侵及血管的ⅲ期肺癌手术热处理的组织学改变及临床意义
【关键词】 肺癌;侵及血管;电刀;热处理
自2005年4月至2009年4月间，我们对60例血管受侵犯的ⅲ期肺癌患者实施了手术治疗，术中对肺癌病灶或转移淋巴结侵及肺动脉、肺静脉、主动脉的不适合根治性切除者施行高频电刀，观察了高频电刀施行热处理的治疗效果。
1 资料与方法
1.1 对象
60例ⅲ期肺癌患者，男43例，女17例。年龄45～72岁，平均56岁;中央型48例，周围型12例;右肺28例,左肺32例;术后病理分期ⅲa期38例，ⅲb期22例。鳞癌37例，腺癌20例，小细胞癌3例。病变侵及上腔静脉12例，侵及主动脉壁23例，病变侵及肺动、静脉壁25例，行肺叶切除47例,全肺切除13例。术后病理报告支气管断端残留1例。术中支气管断端闭合器闭合3例，其余均常规结扎后结节缝闭支气管断端。
1.2 方法
术中高频电刀应用方法：淋巴结侵犯重、与血管解剖关系不清者，可先局部残留，避免损伤血管壁。在切除肺叶或全肺后，以电凝烧灼处理，只需在残留的淋巴结表面接触1 s，即可达到热损伤凝固的目的。热灼时，可在电凝极端套绝缘管，使用瞬间多处点击的方法。左侧主动脉窗内的第5组淋巴结热灼时注意喉返神经的损伤，肺静脉根部受侵时，在心包内结扎血管后，于心包外行点击热灼处理〔1〕。www.11665.CoM术前对淋巴结转移敏感的ct、mri影像学检查并非准确无误，ct或mri呈阴性的<1 cm淋巴结，病理检查有可能是阳性。不按淋巴结解剖回流程序的“跳跃式”转移占7%，以鳞癌最多见。所以术中清除淋巴结之前先热灼处理后再清除，以保证局部转移淋巴结组织灭活。
2 结 果
60例肺癌侵及血管者行术中热处理切除术，术后综合治疗(化疗、放射)17例，单纯化疗40例，失访3例(ⅲa期患者1例，ⅲb期患者2例)。本组17例术后行综合治疗的患者中，采用放疗，行胸部、纵隔及双锁骨上照射，剂量为40～60 gy;术后以化疗为主治疗的患者中，一般采用np(长春瑞宾、顺铂)、gp(吉西他宾、顺铂)方案行4～6个疗程治疗。ⅲa期的患者3年生存率为37.8%，ⅲb期患者为20.0%。术后ⅲa期患者局部复发7例;超过3年者14例，死亡24例，失访1例;术后超过2年者28例，死亡9例，失访1例;术后1年者38例，均健在。术后ⅲb期患者局部复发11例;超过3年者4例，死亡16例，失访2例;术后超过2年者9例，死亡11例，失访2例。
3 讨 论
热作用可通过细胞毒作用加强凋亡相关基因的表达，以p53依赖和非依赖方式诱导细胞凋亡。体外实验证明，42℃～45℃高温可促使多种肿瘤细胞凋亡〔2〕。电刀热灼淋巴结残留灶时局部在尽量保持较干燥状态下，电极端与组织接触时，瞬间局部温度可达到几百度，组织可出现碳化，足以达到杀灭癌细胞的目的。要达到热灼深度时可在电刀头套绝缘管，尖端插入残留组织内，以达到目的。该方法最大的并发症是血管壁损伤、出血。尽管血管外的受侵淋巴结热灼后凝固、变性导致损伤，但血管内皮损伤轻微，原因是血管内不断血液流动很快带走热，起到管内降温作用。术后病理见热处理的血管壁全层热损伤，管壁结构完整，局部创面术后很快修复〔1〕。
目前对于肺癌的根治治疗只有手术切除，癌灶侵犯大血管的患者只能选择放射治疗和化学治疗等姑息治疗方法。手术治疗只能行姑息切除以及扩大切除术，而术前预判不准确往往造成行单纯剖胸探查手术。扩大切除术具有一些优点，但是手术创伤大、出血多，对呼吸及循环功能的影响大，手术本身蕴藏着直接危及生命的各种并发症〔3〕。而且远期疗效不理想，术后5年生存率非常低，尤其是ⅲb期患者的3年生存率平均仅为10%，5年生存率更低(鳞癌为8%，腺癌仅为3%)〔4〕。有学者报道，ⅲa期中根治术切除3年生存率为41.3%，姑息切除术3年生存率25.0%;ⅲb期根治切除3年生存率5.0%，姑息切除术无3年生存者〔5〕。而本组病例中，ⅲa期3年生存率为37.8%，接近根治术水平;ⅲb期3年生存率20.0%，超过根治水平，考虑与术后放、化疗联合治疗有关。ⅲ期非小细胞肺癌根治术，3年生存率为41.3%，即60.7%的患者在3年内复发或转移。其中22%～30%为局部复发，所以解决局部复发问题是外科治疗手段追求解决的问题，而本组病例中，3年局部复发患者为31.6%，接近于根治术水平，达到相对根治术的目的。
有文献报道，晚期肺癌减量手术的生存率，明显优于单纯探查术〔6〕。lequalie等〔7〕报道4 530例肺癌外科治疗结果，并比较切缘癌残留对术后生存率的影响，56例(1.2%)伴有切缘癌残留，伴切缘癌残留者的10年生存率为30%，不伴切缘癌残留者的10年生存率为35.6%。作者认为对于ⅰ、ⅱ期肺癌切缘癌残留并不影响术后生存率。因此分期较早的局部侵犯病例更应该积极手术治疗以争取最佳疗效。
肿瘤切除后，打破了机体免疫的封闭状态，为后续治疗创造条件，有其理论意义。本手术方法减少了手术探查率，是姑息改善症状的最佳措施。对原发病灶及肺外侵袭的切除，对消除症状、减轻痛苦、提高生活质量、延缓生命有积极意义〔8〕。因此对达不到根治性切除的肺癌病例，可避免对术前因分期过晚或局部晚期的患者而取消手术计划或行单纯剖胸探查或扩大根治术，使姑息切除手术的病例在一定程度上达到了相对根治切除的目的，又较扩大根治术减少损伤，保存了最大限度的健康肺组织，改善病人的生活质量，延长了病人的生存期。另外需要指出的是，术后行综合性放、化疗治疗对提高生存期有重要的意义〔9〕。
【参考文献】
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