厄贝沙坦氢氯噻嗪治疗老年原发性高血压的汇总分析
【关键词】 厄贝沙坦;氢氯噻嗪;老年;原发性高血压;系统回顾
【摘要】 目的 探讨厄贝沙坦氢氯噻嗪治疗老年原发性高血压的有效性及安全性。方法 计算机检索cochrane图书馆临床对照试验资料库(2010年第2期)、pubmed(1966年～2010年)、embase(1966年～2010年)、中国(cnki)学术文献总库(1979年～2010年)、万方数字化期刊库(1981年～2010年)、中文科技期刊数据库(1989年～2010年)，手工检索相关文献，按纳入与排除标准选择试验、评价质量，提取资料，并用revman 4.2软件对数据进行meta分析。结果 共初检出560篇文献，经筛选最终纳入12篇关于厄贝沙坦氢氯噻嗪治疗老年原发性高血压的随机对照研究。有效性：χ2=7.76，df=11，p=0.73，z=3.50(p=0.000 5)，合并or=1.80，95%ci 1.30～2.51;安全性：χ2=6.53，df=8，p=0.59，z=2.72(p=0.007)，合并or=0.48，95%ci 0.29～0.82。结论 厄贝沙坦氢氯噻嗪治疗老年原发性高血压与对照组比较具有较好的有效性及安全性。
【关键词】 厄贝沙坦;氢氯噻嗪;老年;原发性高血压;系统回顾
高血压首要的治疗目标是最大限度地降低心血管疾病的长期总体危险,治疗已经升高的血压以及相关可逆危险因素。WWw.11665.com事实表明，全球仅有少于30%的高血压患者血压控制达到世界公认的降压标准〔1〕。证据表明，联合降压治疗的效果具有显著的累加效应〔2，3〕。固定剂量复方降压制剂可以简化治疗并提高患者依从性。无论欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会(esh/esc)指南还是中国专家共识，对血管紧张素受体拮抗剂(arb)/氢氯噻嗪固定复方制剂降压作用均给予肯定〔4〕。本研究对已公开发表的厄贝沙坦氢氯噻嗪治疗老年原发性高血压的临床随机对照试验(rct)进行系统评价，旨在获得有关其治疗老年原发性高血压临床疗效和安全性的依据。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
1.1.1 研究对象
国内外关于厄贝沙坦氢氯噻嗪治疗老年原发性高血压的rct。纳入对象均为符合《中国高血压防治指南》(1999年版)或who高血压指南诊断标准的原发性高血压患者〔5，6〕，年龄≥60岁，排除有严重心脑血管疾病、严重呼吸系统疾病，肝、肾器官功能障碍者和糖尿病者。语种限制为中文或英文。
1.1.2 干预措施
试验组使用厄贝沙坦氢氯噻嗪，对照组使用单个降压药物或两种药物联合降压治疗。
1.1.3 观察指标
药物有效率和不良事件发生率。疗效判定标准采用1993年卫生部《新药临床研究指导原则》中的高血压疗效判定标准〔7〕。不良事件由研究者根据症状、体征和实验室检查判定。
1.2 检索策略
按照cochrane协作网工作手册4.2.7的要求计算机检索cochrane图书馆临床对照试验资料库(2010年第2期)、pubmed(1966年～2010年)、embase(1966年～2010年)、中国(cnki)学术文献总库(1979年～2010年)、万方数字化期刊库(1981年～2010年)、中文科技期刊数据库(1989年～2010年)，手工检索相关文献〔8〕。中文检索词为：厄贝沙坦、氢氯噻嗪、老年、高血压，英文检索词为“irbesartan”;“hydrochlorothiazide”;“eldly”;“hypertension”等。通过查到文献的参考文献进行回溯性检索和引文检索作为补充。
1.3 筛选
由两名评价员独立阅读所获文献，在排除明显不符合纳入标准的试验后，对可能符合纳入标准的试验阅读全文，以确定是否真正符合纳入标准，而后交叉核对，意见不一致时通过讨论或征求第三方意见解决。
1.4 质量评价及资料提取
纳入研究的方法学质量使用jadad等制定的量表进行评价〔9〕。总计1～5分，其中1～2分的试验被视为低质量，3～5分为高质量。
1.5 统计学分析
由两名评价员独立输入数据，采用cochrane协作网提供的专用软件revman4.2进行meta分析。
1.5.1 异质性检验
纳入研究间的异质性采用χ2检验，检验水准α =0.10;用i2评估异质性大小，i2<25%表明异质性较小，25%50%表明研究结果间存在高度异质性。
1.5.2 统计模型
若研究间无异质性，采用固定效应模型进行合并分析;反之，则采用随机效应模型，并从试验质量、药物疗程及剂量等方面进行亚组分析以探讨产生异质性的原因。
1.6 发表偏倚评估
依据纳入文献报道数据，利用revman 4.2绘制漏斗图分析可能存在的发表偏倚。
2 结 果
2.1 纳入研究的情况
计算机检索共初检出560篇文献，通过阅读文题、摘要和全文，最终纳入12项研究〔10～21〕。纳入的12篇文献均报道了试验组与对照组治疗有效率及不良反应发生率。纳入研究的基本情况、疗效及不良反应发生率、纳入研究的基线情况见表1。表1 纳入文献的基本情况、疗效、不良反应发生率及纳入研究的基线情况图1 有效性森林图
2.2 纳入文献的方法学质量比较
纳入的12篇文献设计类型均为rct,所有文献均描述了退出或失访病例,1篇文献为高质量研究(jadad计分4分)，11篇文献为低质量研究(jadad计分2分)。
2.3 纳入文献的异质性检验
有效性：χ2=7.76，df=11，p=0.73，i2=0%;安全性：χ2=6.53，df=8，p=0.59，i2=0%。表明12篇研究有效性及不良反应具有同质性，故应用固定效应模型分析法计算汇总统计量。
2.4 厄贝沙坦氢氯噻嗪治疗老年原发性高血压有效性的系统评价
12项研究中对照组涉及的药物有厄贝沙坦、依那普利/氢氯噻嗪、硝苯地平/卡托普利、依那普利/硝苯地平、苯那普利/氢氯噻嗪、缬沙坦/氨氯地平等临床常用的抗高血压药物，治疗时限为4～24 w。各研究间无异质性，故采用固定效应模型进行meta分析，结果显示厄贝沙坦/氢氯噻嗪与其他对照组药物治疗高血压有效率具有统计学意义z=8.27(p<0.001)，合并or=2.50，95%ci 2.01～3.10(见图1)，表明厄贝沙坦氢氯噻嗪治疗老年原发性高血压较对照组有效。
2.5 厄贝沙坦/氢氯噻嗪治疗轻中度原发性高血压安全性的系统评价
各研究间无异质性，故采用固定效应模型进行meta分析，结果显示厄贝沙坦氢氯噻嗪与其他对照组药物治疗高血压不良反应发生率之间差异有统计学意义z=2.72(p=0.007)，合并or=0.48，95% ci 0.29～0.82(见图2)，表明厄贝沙坦氢氯噻嗪治疗老年原发性高血压与对照组比较有较低的不良反应发生率。图2 安全性森林图
3 讨 论
3.1 有效性和安全性
通过本系统评价结果可以看出厄贝沙坦氢氯噻嗪治疗老年原发性高血压与对照组比较有较好的有效性及较少的不良反应。arb和噻嗪类利尿剂合用能产生以下协同作用：arb通过影响心输出量、肾血流量及醛固酮的分泌而减少或抵消噻嗪类利尿剂引起的不良反应，而噻嗪类利尿剂通过减少容量负荷发挥降压作用，减少降压药物单剂量用量，同时厄贝沙坦对醛固酮的抑制可减轻氢氯噻嗪引起的低钾血症〔22，23〕。本研究统计，应用厄贝沙坦氢氯噻嗪治疗老年原发性高血压的主要不良反应有头晕、头痛、胃肠道不适、面红、干咳、心悸等反应，但症状轻微并且与对照组比较发生率更低。
3.2 系统评价的局限性
本研究纳入的11篇文献质量较低(jadad计分2分)，1篇文献质量较高(jadad计分4分)，纳入的rct极少描述设计、随机化方法及随机方案的隐藏，仅述及采用随机分组而未给予足够的信息以判断该试验是否科学合理。治疗期间无严重不良反应，但是长期对机体的影响还有待于进一步研究。通过revman 4.2专用软件本文还观察了漏斗图，可以看出搜集的资料存在一定程度偏倚，需进一步进行更科学的多中心、大规模、双盲、甚至多盲的rct加以证实。
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