定量分析阿尔茨海默病患者的精神行为症状
【关键词】 阿尔茨海默病;神经精神量表;精神行为学症状
【摘要】 目的 调查阿尔茨海默病(ad)患者精神行为学症状的发病率和不同痴呆阶段精神行为症状的变化及其相关性。方法 69例ad患者分为轻、中、重度痴呆组，采用修订的神经精神量表(npim)评定其精神行为学症状。结果 所有患者均表现出精神行为学症状,平均每个患者有3.9个行为学症状，平均npi得分为27.8±19.1，发病率最高的3个症状依次为幻觉、激惹和异常行为;其中幻觉、焦虑，激惹、异常行为等行为学症状之间有一定的相关性。在轻度痴呆阶段，行为学症状主要是焦虑和心境恶劣;在中到重度痴呆阶段，幻觉、妄想和异常行为较为明显。结论 ad患者精神行为学症状的发病率很高，在不同的阶段，精神行为症状表现有差别。
【关键词】 阿尔茨海默病;神经精神量表;精神行为学症状
阿尔茨海默病(ad)患者的行为学异常统一命名为精神行为学症状(bps)。90%以上的bps表现为抑郁、焦虑、幻觉、妄想、激惹、行为失抑制、冷漠、异常行为或进食、睡眠障碍等〔1〕。大多数bps可以治疗且以药物治疗的效果反应良好。已有文献〔2，3〕描述了ad患者的各种精神行为学异常，但结果变化很大，本研究旨在用神经精神量表(npi)确定ad患者行为学异常的发病率、潜在的相关性和与认知功能衰退可能的联系。wWW.11665.CoM
1 对象与方法
1.1 研究对象
69例ad患者来自广州市内部分老人院，男24例，女45例，依据美国国立神经病语言障碍卒中研究所和ad及相关疾病协会(nincdsadrda)工作组制定的诊断标准〔4〕，所有患者均由两位不同的神经科医生作出独立的诊断，患者年龄60～93〔平均(79.5±6.9)〕岁，简易精神状态检查量表(mmse)评分0～21〔平均(6.1±5.8)〕。ad患者根据mmse评分分为轻、中、重度痴呆组〔5〕：<9分为重度痴呆，10～18分为中度痴呆，19～23分为轻度痴呆。
1.2 检查方法
采用面对面调查方法，会谈对象主要是护理人员，其护理时间超过3个月以上。精神行为症状主要以npi进行评估。npi包括10个行为学症状指标以10个简单的问句表示：妄想(患者是否认为有人偷其物品);幻觉(病人是否与不存在的人谈话);激惹/攻击(患者是否不能配合或对外来帮助很敏感);心境恶劣(患者的说话或行为是否似乎悲伤或情绪低落);焦虑(患者是否说总担心某种安排好的事);欣快感(患者是否对并不滑稽的事感到好笑);冷漠(患者是否比平时较少活动);失抑制(患者是否说通常没有的脏话或性方面异常);情绪不稳(患者是否有突然的发怒);异常活动行为(患者是否没有明显目的的围着屋子行走)。每项行为学症状的严重度可分为3级：1=轻，2=中，3=重;轻、中、重的判别依据参考npim，包括患者的妄想信念、自知力和对抗行为出现的频率;行为学症状的发生频率可分为4级：1=偶尔，每周不足1次，2=经常，每周约有1次， 3=频繁，每周数次，4=非常频繁，每日1次或更多或持续存在。每项行为学症状的评分=严重度×频率。因此，每项行为学症状的得分为0～12，每个患者行为学症状的总得分为0～120。
1.3 统计学方法
应用spss13.0统计软件进行处理，各组间均数的比较采用student检验，npi各项行为学症状之间的相关性分析采用spearman分级相关系数。性别之间和不同认知程度之间的行为学症状采用bayes逐步判别检验。行为学症状与mmse之间的相关性采用多元曲线回归分析。
2 结 果
2.1 bps发病情况
所有患者均表现出至少一项行为学症状，平均是3.9个，总的npi评分从3～78，平均(27.8±19.1)，男性患者的平均npi得分为(25.3±17.2);女性患者的平均npi评分为(29.2±20.1)，两者之间无明显差异(p=0.422)。不同的行为学症状发病率，最常见的行为学症状是幻觉。ad患者不同的npi行为学异常的严重程度差别很大，npi行为学症状总平均得分较高的是幻觉、异常行为和激惹;失抑制和心境恶劣得分也较高，焦虑、冷漠和欣快得分较低。见表1。表1 npi行为发病率及平均得分
2.2 mpi行为之间的相关性
偏相关分析结果显示mmse评分和总的npi评分之间没有显著相关性(p=0.114)，不同的行为学症状之间表现出一定的相关性，例如：妄想与幻觉、焦虑之间有明显的相关性，而幻觉与焦虑、心境恶劣之间;激惹与心境恶劣、失抑制，情绪不稳和异常行为之间，心境恶劣与焦虑、失抑制、情绪不稳之间，失抑制与情绪不稳之间，均有明显的相关性。见表2。表2 npi行为之间的相关性
2.3 不同ad程度npi行为得分
恶劣、焦虑等在轻度痴呆时表现明显而异常行为、妄想、幻觉、失抑制等在中到重度痴呆时表现明显，不同痴呆状态下各行为学症状的评分。与相关性分析的结果相似，总体上，不同的行为学症状之间有较好的相关性，如妄想与幻觉、焦虑之间，幻觉与心境恶劣、焦虑、激惹、欣快之间，激惹与心境恶劣、失抑制，情绪不稳、异常行为之间，心境恶劣与失抑制、情绪不稳之间，均有较好的相关性。见表3。回归分析方法观察行为学症状和mmse评分之间有无相关性，结果显示曲线回归分析显示mmse评分和总的行为学症状评分之间不存在回归方程，而且各个行为学症状与mmse之间，也不存在着有统计学意义的相关性。表3 npi行为在不同的痴呆阶段的平均得分
3 讨 论
研究显示在ad患者中，精神行为症状是普遍存在的，临床典型的ad人群中，88%出现各种行为学症状〔5〕。本研究的结果显示，行为学症状出现的频率依次为幻觉、激惹、行为异常，与部分研究结果是一致的;而焦虑、冷漠和欣快在行为学症状中出现的频率较少。性别与npi总评分和特异性行为学症状之间没有必然的联系。妄想和幻觉随着认知功能的衰退，其发生频率和严重度增加，特别是幻觉症状在更严重度的认知受损组表现的突出。
激惹包括各种行为或语言性攻击，npi强调患者的非顺应性，表现为拒绝同护理者合作，固执、抵抗、叫喊、踢打和难以配合，是医护人员的一个主要临床挑战。随着病情进展和认知功能的恶化，激惹症状会加重，激惹相关的行为几乎出现于所有的ad病人，相关性分析表明同异常行为、心境恶劣、焦虑等的相联系。基于激惹相关行为在ad的严重性，临床医护人员应加强对激惹症状的治疗。
病理性心理恶劣从轻度组到严重组都很普遍，病理性心理恶劣不等于抑郁，npi的病理性心理恶劣反映的病人的抑郁情绪状态比普通的抑郁量表更加广泛，如悲伤感等。npi通过强调哭泣行为和无价值感、无希望感、负罪感的陈述确定情绪变化。本文发现在心境恶劣和冷漠之间没有相关性，提示在ad患者两者的不同;而心境恶劣与焦虑、情绪不稳则有明显的相关性。
许多研究〔1，5，6〕显示冷漠在ad患者中有较高的发生率，甚至是最常见的行为学症状。但本研究结果显示冷漠的发生率相当低，这可能因为ad患者中抑郁很常见并伴有体重下降、激惹和失眠症状，使得许多ad患者许多符合抑郁的表现归于冷漠的类别中。另外，本文病例中轻度痴呆者较少，而冷漠比较在轻度痴呆患者较多见。
焦虑通常指一类不停休的运动，npi定义焦虑是没有明显的原因的担心或害怕行为，表现为紧张和心神不安。有研究〔7〕显示焦虑与心境恶劣、激惹相关。抗焦虑药可能有助于缓解部分痛苦症状〔8〕。情绪不稳，在ad患者是很常见的行为学异常，存在于接近半数的ad患且随认知功能衰退而加重，npi定义为快速的情绪波动在挫折和急躁之间，患者易于被扰动。这一点有别于激惹;但情绪不稳与激惹、心境恶劣和失抑制也存在着明显的相关性。另外激惹、情绪不稳和异常行为在痴呆病人的护理中是主要的挑战。
异常行为，在重度痴呆病人几乎肯定存在的，但在轻度痴呆组表现不严重。如果异常行为如漫游或其他刻板动作如收拾衣服等发生在ad的早期阶段，应怀疑是否合并存在谵妄状态。欣快感在ad患者的发生率较低，如果其出现较早且较为严重，提示可能是其他原因导致的痴呆如额颞叶痴呆〔6〕。
与现有的研究相似〔9〕，相关性分析和回归分析均没有显示mmse评分和总npi得分之间有一致性，但在痴呆的不同阶段，各行为学症状还是表现出明显的差异。虽然craig等〔2〕用卡方检验显示情绪不稳与轻度痴呆、幻觉与重度痴呆有明显的相关性，但本研究表明ad患者大多数的行为学症状并不平行于智能衰退，部分患者处于中度认知功能改变但表现出显著的行为学症状，如妄想、冷漠;而部分严重的痴呆患者并没有明显的行为学症状。激惹、焦虑等在早期明显而在晚期其症状减轻，因此在ad的不同阶段，行为学症状的发生率和严重程度表现得很不规则，多数行为学症状表现为波动性，但目前的还缺乏长时期的跟踪评估。
相关性分析和逐步判别分析均显示不同的行为学症状之间存在明显的相关性，特别是妄想、焦虑和幻觉之间;激惹、心境恶劣、失抑制、情绪不稳和异常行为之间，均表现出较强的相关性，这提示ad患者的神经精神症状之间存在着不同的症候群，而许多研究也描述了3组行为学症状〔7〕：情感异常(包括抑郁和焦虑)、神经症(妄想和幻觉)和失控制的行为(包括激惹、情绪不稳、冷漠和异常行为)。因此，不同行为学症状之间的相关性可能间接反映了各症候群内部的关联性，提示可能存在着共同的病理生理机制。
【参考文献】
1 garciaalberca jm,pablolara j,gonzálezbarón s,et al.prevalence and comorbidity of neuropsychiatric symptoms in alzheimer′s disease〔j〕. actas esp psiquiatr，2008;36(5):26570.
2 craig d，mirakhur a，hart dj,et al.a crosssectional study of neuropsychiatric symptoms in 435 patients with alzheimer′s disease〔j〕.am j geriatric psychiatry，2005;13(6):4608.
3 ropacki sa，jeste dv.epidemiology of and risk factors for psychosis of alzheimer′s disease:a reviews of 55 studies published from 1990 to 2003〔j〕.am j psychiatry.2005;162(11):202230.
4 mckhann g，drachman d，folstein m,et al.clinical diagnosis of alzheimer′s disease:report of the nincdsadrda work group under the auspices of department of health and human services task force on alzheimer′s disease〔j〕.neurology,1984;34(7)：93944.
5 mega ms，cummings jl，fiorello t,et al.the spectrum of behavioral changes in alzheimer′s disease〔j〕.neurology,1996;46(1):1305.
6 fuh jl，wang sj，cummings jl.neuropsychiatric profiles in patients with alzheimer′s disease and vascular dementia〔j〕.j neurol neurosurg psychiatry，2005;76(10):133741.
7 lopez ol，becker jt，sweet ra,et al.psychiatric symptoms vary with the severity of dementia in probable alzheimer′s disease〔j〕.j neuropsychiatry clin neurosci，2003;15(3):34653.
8 cummings jl,koumaras b,chen m,et al.effects of rivastgimine treatment on the neuropsychiatric and behavioral disturbances of nursing home residents with moderate to severe probable alzheimer′s disease:a 26week,multicenter,openlabel study〔j〕.am j geriat pharmacother,2005;3(3):13748.
9 starr jm，lonie j.relationship between behavioural and psychological symptoms of dementia and cognition in alzheimer′s disease〔j〕.dement geriatr cogn disord,2007;24(5):3437.
