腰背肌功能锻炼在腰椎间盘突出症患者的远期疗效评价
【关键词】 腰背肌功能锻炼;腰椎间盘突出症;远期疗效;评估
【摘要】 目的 评估腰背肌功能锻炼在腰椎间盘突出症治疗中的远期疗效。方法 随访我院近5年诊断为腰椎间盘突出症的患者100例，随机分为观察组和对照组。观察组采用腰椎牵引、针灸、按摩等治疗，并于患者自觉疼痛减轻时指导有序的腰背肌功能锻炼;对照组只采用腰椎牵引、针灸、按摩进行治疗。分别于治疗后2 w、1个月和出院1、5年后评分对比。结果 观察组与对照组在治疗后14 d、1个月疗效(病情、体征及疼痛改善等方面)无明显差别(p>0.05);出院1、5 年后，观察组疗效明显高于对照组(p<0.05)。结论 综合治疗辅以结合腰背肌功能锻炼在腰椎间盘突出症治疗中有很好的远期疗效，更有利于改善和缓解病情，复发率低。
【关键词】 腰背肌功能锻炼;腰椎间盘突出症;远期疗效;评估
一般来说，诊断为腰椎间盘突出症的患者90%用非手术治疗即可取得良好效果。有研究表明腰椎间盘突出症患者中非手术治疗10年后优良率为78%〔1〕，因此目前国内外的大多数医生都趋向于选择保守疗法，只有在推拿、腰背肌锻炼、佩带腰围等非手术治疗无效的情况下才考虑手术治疗。本文回顾性分析我院近5年诊断为腰椎间盘突出症患者100例的临床资料，探讨综合疗法加腰背肌功能锻炼对本病远期疗效的影响。WWW.11665.COm
1 资料与方法
1.1 病例资料
选择2000年9 月至2010 年6月我院骨科收治的100 例腰椎间盘突出症患者，所有患者的主观症状和客观体征均符合腰椎间盘突出症诊断标准，并经ct或mri辅助确诊。排除标准：①妊娠或哺乳期妇女;②合并严重心脑血管、肝、肾、造血系统等疾病;③神经官能症及精神病患者;④伴有腰椎骨折、腰椎滑脱、肿瘤、结核等病变;⑤影像学检查提示髓核脱垂或有严重的马尾综合征。年龄40～65岁，男62例，女38 例，病程10 d～3年，其中l4～5椎间盘突出55例，l5～s1椎间盘突出45例，其中20例为椎间盘摘除术后复发。按病人入院的先后顺序分为观察组及对照组，每组50例，两组患者的年龄、性别、病程、突出部位与程度等无显著性差异(p>0.05)。
1.2 方法
观察组采用牵引、针刺、推拿及腰背肌锻炼等治疗，对照组仅牵引、针刺、推拿治疗。
1.2.1 腰椎牵引
用骨盆牵引，采用dci型牵引床。患者仰卧，胸廓与骨盆带式固定，捆绑松紧适度，起始牵引重量根据患者耐受力，设定为40 kg+(15%～20%)体重，最大不超过患者体重，并根据患者疼痛、呼吸等情况适度调整。牵引时在双膝下加垫枕，使髋屈曲保持在15°以内，腰椎伸展抵于牵引床面。牵引方式为连续牵引，20～30 min/次。
1.2.2 针刺
取双侧l2～5夹脊穴，双侧肾俞，双侧大肠俞，患侧委中、环跳、阳陵泉、昆仑。患者取俯卧位，常规消毒皮肤，毫针针刺，要求局部有酸、麻、胀感，针刺环跳时要求针感向下肢传导，针刺完毕后接g680511型电针机，选连续波，频率1.5～3 hz，强度以患者能耐受为度。留针30 min，7次为1个疗程，1个疗程结束后休息2 d，共进行2个疗程。
1.2.3 推拿
患者侧卧于健侧,患者下肢屈膝90°以上,将在下侧的上肢由助手向天花板方向拉提,患者在上侧的上肢上举搭在头上,术者一手抓住患者健侧肩膀部以作固定,另一手用肘压住患者患侧臀部的上半部,这样使患者躯干旋转至痛点。上身离床悬空患者健侧下肢伸直及骨盆贴于治疗床的架势。此时术者以肘压臀向下有节奏地加大压力,使患者躯干部旋转也渐渐加大,上述方法隔天治疗1次。术后嘱患者卧硬板床休息,治疗期间不宜太多坐立走动。
1.2.4 腰背肌锻炼
1.2.4.1 仰卧位腰背肌锻炼
该类方法中最常用的是五点支撑法。患者仰卧，双上肢置于身体两侧，屈髋屈膝，双下肢并拢，然后做挺髋的动作，使身体成拱桥形状，注意屈膝90°，双膝须夹紧并拢。患者在刚开始时难以将髋挺到最高位。
1.2.4.2 俯卧位腰背肌锻炼
该类方法中最常用方法是飞燕点水法。患者俯卧，抬头挺胸，双上肢后伸，双下肢后伸抬起，仅使腹部着床，身体呈弓形，如飞燕点水。
1.2.4.3 直立位腰背肌锻炼
该类方法就是连续向后退步走路，待患者可以双下肢承重并无不适感时开始锻炼。该方法主要是患者出院后有效的康复锻炼方法，老年患者尤为适用。
1.3 评分标准
采用腰椎疾患治疗成绩评分系统(日本整形外科协会，joa)〔2〕：内容包括主观症状9分(腰痛3分，腿痛或麻痛3分，步行能力3分)、客观体征6分(直腿抬高2分，感觉障碍2分，运动障碍2分)、日常生活活动能力受限14分(包括卧位翻身、站立、洗漱、身体前倾、坐1 h、举物等)和膀胱功能情况6分(正常：0分，轻度失控：3分，严重失控：6分)。满分为29分。于治疗前后进行评定，计算改善指数：〔(治疗后评分-治疗前评分)/治疗后评分〕×l00%， 改善指数反映患者治疗前、后腰椎功能的改善情况。无论患者何时出院，均在治疗后第14 天、1个月及出院后1、5年，以此量表问卷及随访评分。
1.4 统计学分析
采用spss15.0统计软件进行统计学分析，等级资料的两样本比较采用秩和检验。
2 结 果
两组近期和远期疗效对比 见表1～表4。治疗后第14天与1个月两组疗效对比无统计学差异(p>0.05);患者出院后1、5年时再对两组患者评分，组间比较评分差异有统计学意义(p<0.05)。表1 治疗后14 d两组患者评分及优良率比较表2 治疗后1个月两组患者评分及优良率比较表3 治疗后1年两组患者评分及优良率比较表4 治疗后5年两组患者评分及优良率比较
3 讨 论
腰椎间盘突出症是腰腿痛的最常见病因之一。胡有谷认为〔3〕，腰椎间盘突出的基本病理机制系椎间盘的退变，此退变的表现因细胞结构和功能变化而致椎间盘三种主要基质：胶原、蛋白多糖和水发生改变。随增龄蛋白聚糖的急剧降低被认为可能是腰椎间盘发生退行性变的关键因素〔4〕。临床上，大多数病人经数天至数月的保守治疗疼痛均可得到有效的缓解，而且症状的消退可发生在任何类型和任何大小椎间盘突出患者，因而保守治疗仍然是腰椎间盘突出症的基本治疗措施。
采用牵引及腰背部功能锻炼等方法,能够纠正脊柱的力学不稳定性,恢复脊柱的正常解剖及力学关系,有利于脊柱稳定,减缓腰椎间盘突出症的发展和控制临床症状。刁海静等〔5〕认为腰背肌锻炼治疗腰椎间盘突出症的机制有如下几点：①稳定腰椎，纠正腰椎畸形。腰椎间盘突出症发生后腰椎的内在稳定性下降，常出现腰痛和腰部活动受限，导致腰肌力量变弱，腰椎外在稳定性降低，容易导致腰椎侧弯变形。腰背肌锻炼则可以增强腰肌力量，在外围形成有力的支撑力量，稳定腰椎位置，纠正腰椎畸形，改善腰椎功能。② 减少炎性物质及代谢产物的堆积。众多学者研究表明，腰椎间盘突出症所致神经根性疼痛主要是炎症引起的，一方面由于炎症的化学刺激，另一方面由于炎症水肿的物理性占位，而腰背肌锻炼可使局部血液循环加速，大量血液流向肌肉，血液发生明显的重新分布，有助于稀释致痛物质的浓度，并带走致痛物质，促使局部肿胀吸收，神经肌肉活动功能恢复。③ 改善神经根、硬脊膜粘连。由于椎间盘局部炎症的存在，在疾病后期可形成神经根和硬脊膜粘连，使疼痛症状难以消除。而腰背肌锻炼可使神经根、硬脊膜在锻炼的过程中受到被动的牵拉和移动，从而改善神经根、硬脊膜粘连，使疼痛随之消失。
治疗腰椎间盘突出症的方法有很多，临床疗效也不错。但由于患者依从性差，未继续坚持或忽视有效的腰背肌功能锻炼，或医生关注各种疗法短期疗效的对比，而忽略远期疗效评价。此次临床观察的结果说明腰背肌的功能锻炼能提高和巩固腰椎间盘突出症的远期疗效，因此腰背肌锻炼在防治腰椎间盘突出症的过程中作用较大，而且患者可自行练习，费用低，运用方便，疗效肯定，具有简便安全、疗效确切、经济实用等优点，一旦掌握则终生受用。
【参考文献】
1 李佛保.正确认识和使用内窥镜下椎间盘切除术〔j〕.中国脊柱脊髓杂志，2003;13(7)：394.
2 李士春，郭昭庆.评分系统在腰椎疾患中的应用〔j〕.中国脊柱脊髓杂志，2005;15(12)：7589.
3 胡有谷.腰椎间盘突出症〔m〕.第2版.北京：人民卫生出版社，1985：247.
4 podichetty vk.the aging spine：the role of inflammatory mediators in intervertebral disc degeneration〔j〕.cell mol biol(noisylegrand)，2007;53(5)：418.
5 刁海静，张建华.腰背肌锻炼在腰椎间盘突出症治疗中的应用现状〔j〕.中国中医急症，2009;18(10)：16812.
