【摘要】 目的：探讨64排螺旋ct在冠状动脉桥血管的临床应用价值。方法：对42例冠状动脉旁路术后病人，共145条桥血管（其中内乳动脉46条，大隐静脉桥99条），进行64排螺旋ct造影（cta）。ct扫描时病人的平均心室率为（60±5）次/min。42例中20例桥血管血管吻合口冠状动脉狭窄（≥50%）或闭塞的病人及7例吻合口远端狭窄或闭塞的病人同时进行了冠状动脉造影（cag）。结果：42例病人cta均可评价，显示桥血管通畅125条，闭塞20条（其中内乳动脉5条，静脉桥15条）。cta诊断冠状动脉桥血管狭窄（≥50%）或闭塞的准确性达100%。结论：cta可以准确评价冠状动脉桥血管以及吻合口再狭窄的程度，桥血管近端吻合口的位置，可提示冠状动脉桥血管术后cag的径路，是评价冠状动脉桥血管病变，创伤性小的首选方法。
【关键词】 冠状动脉疾病 体层摄影术 螺旋计算机 冠状血管造影术
effect of 64-multislice spiral ct evaluating coronary vascular bridge in patients after coronary artery bypass grafting
shi wei,zhang kaiguang,wang baoyi,miao bingrong
chinese journal of cardiovascular rehabilitation medicine,2009,18(6):599
abstract：objective:to investigate the value of 64-multislice spiral evaluating coronary vascular bridge in patients after coronary artery bypass grafting（cabg）.methods:the 42 patients after cabg，a total of 145 bridges blood vessels (including internal mammary artery 46，saphenous vein bridge 99)，were evaluated by 64- multislice ct angiography (cta). twenty patients with bridge vascular anastomotic stoma stenosis (≥50%) or occlusion and seven patients with distal anastomotic stenosis or occlusion were also performed coronary angiography（cag）. results:the cta of 42 patients was all distinctly evaluated, it show 125 bridge blood vessels were easy and smooth ; and 20 bridge blood vessels were occlusion (including five in mammary artery，15 in vein bridge); were all coincidence with cag （accuracy was 100%）.conclusion:cta could accurately evaluate coronary vascular and anastomotic stenosis and show visual bridge vessel proximal anastomotic place to guide cag approach after coronary artery bypass grafting.
key words：coronary artery disease；tomography, spiral computed; coronary angiography
冠状动脉旁路移植术（cabg），术后5年内约25%的桥血管会发生再狭窄或闭塞。wwW.11665.cOM而评价cabg疗效的最重要的一个指标是桥血管近、远期通畅率。目前冠状动脉造影（cag）仍然是评价桥血管是否通畅的金标准。但因其有创性，不容易被病人接受。而无创性检查，包括普通ct、电子束ct（ebct）、mri 虽然也被用于桥血管的随访研究，但均存在一定的局限性。64排螺旋ct是一种无创、重复性强、效果比较好的影像学诊断方法。本研究对42例cabg患者进行了64排螺旋ct和冠脉造影的对照检查，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
42例cabg病人，男28例，女14例。年龄44～76，平均（64.45±8.26）岁。均在cabg术后6个月～8年行64排螺旋ct冠状动脉检查。cag在ct检查后1～2周内进行。所有病人均为窦性心律，心率在60～65次/min，如果在检查前1 h心率>70次/min，则给予美托洛尔25～50 mg口服。排除：肾功能不全（血清肌酐水平＞176.8μmol/l）；碘造影剂过敏者；心房颤动者；甲状腺功能亢进者；呼吸急促者。
1.2 方法
ct检查使用philips brilliance 64 ct 扫描仪，nemoto dual shot双筒高压注射器；造影剂使用优维显370碘普罗胺注射剂，经肘静脉注射，注射速度5ml/s。增强扫描方式：smart智能追踪法和团注测试法。造影剂用量及用法：首先以5ml/s的速度注射60ml，然后以3ml/s的速度注射30ml，最后用3ml/s的速度注射30ml生理盐水，以确保较长时间血管内保持较高的造影剂浓度。
扫描范围从内乳动脉起始部到膈下2cm。采用心电图门控，单、双扇区重建。层厚0.625mm，螺距0.22～0.31，旋转一圈时间0.35s。原始数据分别在30～90相位重建，间隔10%。筛选出最佳图像用于血管评价。图像后处理：用容积复制、最大密度投影和血管分析法。
冠状动脉造影检查使用philips laura型血管造影机，经股动脉或桡动脉穿刺植入动脉鞘，造影剂使用优维显370碘普罗胺注射剂，多方位观察冠状动脉。
1.3 观察指标
观察桥血管的走行、位置。同时观察桥血管、吻合口以及冠状动脉的通畅性。桥血管开放标准：桥血管显影，和同层主动脉ct值相同；桥血管吻合口或冠状动脉正常判断标准（狭窄＜50%），桥血管吻合口或冠状动脉狭窄判断标准（狭窄≥50%）。
1.4 统计学方法
使用spss11.0软件包对资料进行统计学处理，计数资料使用x2检验；p<0.05为差异有显著性。
2 结 果
本组42例有桥血管或吻合口近远端狭窄或闭塞的cta所见和cag完全吻合，ⅹ2检验；p＜0.05，准确性达100%，见表1。表1 42例145条桥血管检查结果（略）
42例病人cta均获得了成功。锁骨下动脉未见狭窄。桥血管近侧冠状动脉主干及主要分支ct均可见不同程度的狭窄或闭塞。145条桥血管中显示桥血管通畅125条，闭塞20条。通畅的桥血管中内乳动脉37条，可见金属夹伪影但不影响管腔的评价。闭塞的桥血管中内乳动脉5条，静脉桥15条，其中12条可见残端呈锥形突起，3条完全消失。其中6条成功的进行了pci。显示桥血管近端吻合口狭窄（＞50%）6条，远端吻合口（＞50%）4条。ct值为45～120hu。
3 讨 论
应用内乳动脉或隐静脉作为桥血管的cabg是治疗有临床症状的严重弥漫多支冠脉病变的主要方法。评价cabg疗效以及病人预后的主要指标是冠状动脉桥血管的近、远期通畅率包括吻合口的狭窄或闭塞。有研究报告在cabg后一年内静脉桥的闭塞率为12%～20%[1]，静脉桥的10年通畅率约60%[2]；而动脉桥的10年通畅率约90%[3]。 因此需要一种可靠的方法对术后再狭窄进行评估。作为判断冠状动脉及桥血管“金标准”的cag，除了费用较高和属于有创伤检查外，对冠脉搭桥术后桥血管的评价存在一定的操作难度，原因是桥血管近端吻合口的不确定性。近年来放射影像学诊断技术取得了飞速发展，64排ct以其较高影像质量，安全无创，特别是依赖其快速的扫描（0.35s/旋转）和极高的空间分辨率（44ms），40mm的覆盖范围，5搏扫描一个心脏的优势，已被广泛用于冠状动脉狭窄及支架和桥血管的评价[4～6]。
我们为了更准确评估桥血管的通畅率，所研究的病例扫描范围从内乳动脉起始部到膈下2cm。对内乳动脉近端，包括锁骨下动脉，进行评价。避免了漏诊锁骨下动脉病变。由于扫描范围加大，造影剂用量较单纯冠状动脉cta有所增加，但比16排螺旋ct明显降低。我们对每例病人给予造影剂是先以5ml/s的速度注射优维显（370±60）ml，后以3ml/s的速度再注射30ml，这就确保了在较长时间内血管内保持较高浓度的造影剂。在后处理技术中，进行容积复制和最大密度投影适宜观察冠状动脉桥血管位置及和周围结构的位置关系，血管分析适宜观察冠状动脉斑块和狭窄等。
cta可以准确评价冠状动脉桥血管以及吻合口再狭窄的程度，本组20例有36条狭窄的桥血管cta所见和cag完全吻合。说明cta对桥血管的显示和评价与cag有良好的一致性。cta较cag更有利于显示桥血管的起源、走行及与心脏的空间位置关系，可以清楚显示未造成桥血管明显狭窄的非钙化斑块，对进行早期干预、避免进行狭窄具有重要意义。
cta和cabg比，cta的优势在于一次性静脉给药，可以很容易的显示桥血管近端吻合口的准确位置，可以用以指导cag入路。对于闭塞的桥血管，cta较cag更有优势显示残端。
虽然cta可用于评估冠状动脉桥血管，但也有一些影响因素，使某些病人难以评价效果。有研究认为心脏运动幅度、血管钙化程度以及心率和心律情况直接影响cta对血管的评价[7]。因为心脏运动幅度、血管直径大小、血管钙化程度高可降低cta对冠状动脉桥血管的评估价值，尤其是桥血管远端部分；心律不齐尤其是心房颤动可以明显影响cta的影像质量，而心率大于70次/min可导致伪影，影响图象质量，所以cta不适用于心律失常和心率过快的病人。
【参考文献】
[1]grondin cm，campeau l,thornton jc，et al. coronary artery bypass grafting with saphenous vein［j］. criculation，1989,79(6 pt 2 ):124-129.
［2］dion r，glineur d，derouck d，et al.complementary saphenous grafting: longterm followup［j］. j thorac cardiovasc surg，2001,122:296-304.
［3］schwartz l，kip ke，frye rl，et al. coronary bypass graft patency in patients with diabetes in the bypass angioplasty revascularization investigation (bari)［j］. circulation，2002,106:2652-2658.
［4］李忠信，于淑靖，马国军.64排螺旋ct在评价冠状动脉桥血管中的价值［j］. 中国临床医学影像杂志，2007，18（9）：643-645.
［5］崔 艳，钟丽华，白 露，等.64排螺旋ct冠脉成像与冠脉造影对冠心病诊断的比较［j］.心血管康复医学杂志，2008，17(3)：245-247.
［6］韩 纬，戴汝军.多层螺旋ct冠状动脉成像研究最新进展［j］.心血管康复医学杂志，2008，17(3)：301-304.
［7］schlosser t，konorza t，hunold p，et al.noninvasive visualization of coronary artery bypass grafts using 16-detector row computed tomography［j］. j am coll cardiol,2004,44:1224-1229.
