【摘要】 目的：观察在药物治疗基础上步行运动训练对慢性心力衰竭（chf）患者心功能康复的效果，探寻合理的运动方式。方法：621例ⅱ～ⅲ级慢性心功能不全的患者在药物治疗基础上随机分为3组：a组（212例）：按设定的运动处方进行康复训练；b组（203例）：鼓励患者多做运动，但无运动处方；c组（206例）：不改变原有生活方式，不限制日常活动。经过6个月的随访，对比各组的血压、静息心率、6min步行距离、心脏超声检查的左室射血分数（lvef）和左室舒末内径（lvedd）等的变化。结果：运动训练前3组间一般情况、血压、静息心率、6min步行距离和左室功能无明显差异，6个月后各组死亡情况没有显著差别；a组总再次住院例次和心血管疾病再次住院比率明显低于b、c组（p均＜0.05）；a组与运动训练前及b、c组比较静息心率明显下降，6min步行距离和lvef显著增加（p＜0.01）；3组血压和 lvedd无明显变化。结论：按运动处方进行步行训练方式对于心力衰竭患者的心脏功能康复是有效，并安全的。
【关键词】 运动疗法；心力衰竭，充血性；治疗结果
walk exercise training produces rehabilitation effects on heart function for patients with chronic heart failure yan hua fu chunhui zou enfei fu yunheng chen liyuan he dongming huang junzhang, zhao zhimei huang chunyandepartment of cardiology, qinzhou second people′s hospital, qinzhou, guangxi, 535000, chinabstract：objective:to evaluate the rehabilitation effects of walk exercise training based on medicine therapy on heart function in patients with congestive heart failure (chf). methods:a total of 621 chf patients （all treated with medicine）randomly assigned to three groups: group a, 212 cases, treated with walk exercise training according exercise prescription; group b, 203 cases, treated with encourage exercise, but without exercise prescription; group c（control group）, 206 cases,without exercise training. resting heart rate(rhr), blood pressure(bp), 6 min walking test and echocardiography were measured in all patients before and after exercise training.results:before study the rhr,bp, 6 min walking distance and left ventricular function were no significant difference among three groups. after 6 months, the readmission rate was less (p<0.05), rhr was lower (p<0.01); the left ventricular ejection fraction and 6 min walking distance significant increased (p<0.01) in group a,compared with before study and group b,c, but the bp and lvedd were no significant difference among three groups.conclusion:walking exercise training according exercise prescription produces rehabilitation effects on heart function and is safety in patients with congestive heart failure.
key words：exercise therapy; heart failure, congestive;treatment outcome
心血管疾病康复治疗起源于上世纪中期，德国霍尔曼研究所制定了包括心血管疾病的各种运动处方，1969年who采用了运动处方这一名词，得到了国际的认可。wWw.11665.cOm到20世纪80～90年代发展了以运动为核心的心血管疾病康复综合疗法，在发达国家有处方的康复运动成为心血管疾病治疗的手段之一。研究运动方式如等长、等张运动及运动频度和运动持续时间对心血管疾病的干预作用，制定合理的运动处方及疗效的评估标准化等是现代心血管疾病康复的主要方向。本文报道步行运动训练方式对慢性心力衰竭（chf）患者心功能康复的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2005年6月～2008年12月在广西钦州市第二人民医院、钦北区人民医院和浦北县人民医院门诊及住院诊断为chf（左室射血分数≤45％）的患者，排除：哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肝功能异常、高度房室传导阻滞、严重心动过缓［心率<60次/min、心源性休克、病窦综合征（包括窦房阻滞）、低血压（收缩压<90 mmhg）］，有呼吸困难的运动受限疾病，共621例，其中男383例，女238例，年龄46～75岁，心力衰竭病程1～8年。病因：根据病例数多少依次为冠心病（包括心脏介入手术后、冠状动脉搭桥术后）、高血压性心脏病、扩张性心脏病、瓣膜性心脏病及人工瓣置换术后等。在积极抗心衰治疗基础上心功能达ⅲ级或ⅲ级以上患者在药物治疗的基础上随机分为a组212例，男132例，女80例，心功能级ⅱ级118例，ⅲ级94例；b组203例，男124例，女79例，心功能级ⅱ级 111例，ⅲ级 92例；c组206例，男 129例，女77例，心功能级ⅱ级109例，ⅲ级97例。随访期间用药相似，具有可比性。
1.2 治疗方法
所有患者均在病因治疗及维持心功能药物（β-受体阻断剂、地高辛、血管紧张素转换酶抑制、利尿剂）治疗的基础上，进行心脏评估（心电图、心律失常监测、心功能评价），6min步行试验，并随机分组，采取不同的运动训练方式：a组：根据天气，夏天多在早晚，冬季为中午前后，温度相对适宜，选择平坦的场地，如：休闲广场、人少的马路步行道等。具体运动康复方式如下：运动强度：通过6min步行运动实验来进行运动负荷试验，判断机体对运动的反应结果，而制定合理的运动处方。开始几天，以低于 6min步行运动的最大距离 10%～20％为基础运动量，以及不超过休息心率5～10次/min，同时还应注意血压、心电监测和自感劳累强度判断。一般以每次运动后感觉精力正常，说明运动适度。根据体力逐步增加运动量，循序渐进，缓慢增加运动的量和频次，最终能耐受行走 3000～5000步（2～3km），时间累积在 40～60min，一周至少保持4～6d。运动持续时间：运动包括热身运动、锻炼期运动和恢复运动。热身运动5～10min，首先采取慢走、伸展和关节运动，以升高体温，身体功能逐渐适应主要运动的负荷。锻炼期运动：25～40min，此过程为循序渐进，主要为步行，根据年龄和体力决定行走的速度。期间可以根据体力情况分段休息3～5min。最后达到持续运动20min左右，步行2000～3000步。恢复运动：5min左右，以慢步走为主，让身体的代谢速度恢复正常。运动时注意事项：康复运动初始阶段，运动前、后测心率、心律、脉搏、血压，整个运动过程有人陪护，确保安全。另外运动过程中患者出现不适如：心悸、胸闷、呼吸困难应立即停止运动。服用药物特别是血管扩张剂、利尿剂时，应与运动时间错开，运动时出汗较多，应注意及时补充水分。运动训练是个长期过程，往往数周后才能见效，鼓励患者持之以恒，坚持不懈。b组，参照上述运动训练注意事项，鼓励根据自身情况多做运动，但不做具体运动方式、量和时间的要求。c组，不改变原有生活方式，不限制日常活动。
1.3 随访
每例病人至少每2周门诊或电话等随访一次，记录随访期间的运动训练情况，服药治疗情况，心血管事件及再次住院次数及住院原因；死亡病例详细明确死亡原因。随访时间至少6月，随访前及6月后进行包括静息心率、血压、6min步行试验和心脏超声等检查。
6min步行试验，在病人进食 2h后进行。在平坦的地面划出一段长达 30.5m的直线距离，两端各置一椅作为标志。运动前告知病人试验的意义及注意事项，并熟悉环境。休息15min后，患者在其间往返走动，步履缓急由患者根据自己的体能决定，要求病人在6min时间内尽可能地步行。在步行的过程中实行限制性运动，即在旁监测的人员，发现患者发生心绞痛、呼吸困难、头晕、肌肉疼痛等立刻让其停止并休息。如患者体力难支，可暂时休息或中止试验[1]。心脏超声检查采用 hitach eub／525彩色多普乐勒超声诊断仪。在标准的胸骨旁测左室长轴切面左室舒末内径（lvedd）及通过标准方程计算左室射血分数（lvef）。血压和静息心率测量：采用korotokoff法，取卧位休息10min以上测量右上臂血压，取3次的平均值;同时听诊器听诊患者心前区，并数取1min的心率。
1.4 统计学方法
所有数据采用spss 10.0软件包分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验；率以百分率表示，采用x2检验。p<0.05为差异有显著性。
2 结 果
2.1 分组情况
621例患者中，具体分组情况及原因见表1。621例进行了至少6个月的随访，总的失访率为 4.8％，各组有 9、8、13例失访，组间失访率无明显差异。随访期间，a组1例死于因肺部感染而心衰加重，c组1例患者心源性猝死，对比均无明显差别。总再次住院率和因心血管疾病再次住院率a组明显低于c组（p＜0.05），见表1。表1 三组随访前及随访6月后的一般情况对比(略)注：与a组比较△p<0.05。
2.2 三组治疗前后血压、静息心率等变化
3组治疗前静息心率、6 min步行试验结果及左室功能等的比较无明显差异。6个月后，a组与随访前及b、c两组比较静息心率下降，6min步行距离、lvef明显增加(p均<0.01)。3组血压和lvedd无明显变化(p>0.05），见表2。表2 三组随访前后血压、6min步行距离等情况对比(略)注：与康复前比较**p<0.01；与a组比较△△p<0.01。
3 讨 论
chf是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合症。由于活动中易出现心悸、呼吸困难、乏力等活动能力和耐力的下降，以及心理等的影响，导致患者谨慎小心，不敢活动，整日卧床，活动能力和耐力更加低下。卧床天数与最大摄氧量（v·o2 max）的减少有较高的相关性。v·o2 max由于制动、安静卧床而减少，导致肌肉对氧的利用率低下，随之心功能低下和循环血量减少。康复运动的效益主要表现在增加功能贮量（20％），增加负荷功率和峰值心率；升高肌肉的血红蛋白水平和增加肌肉线粒体的氧化能力；增加运动肌肉体积；降低休息和等量的亚极量运动的心率；减少周围血管阻力，增加心搏出量，改善心肌灌注和左室功能。同时康复运动还可以降低儿茶酚胺的反应，降低交感神经系统的兴奋，因此康复运动可使心衰病人的生活质量得到显著提高。以40％～50％v·o2 max的有氧运动，1 h／d，对治疗心功能低下是非常有效的[2～4]。所以适度的康复运动对chf患者心功能改善是非常有利的。
chf患者进行康复运动训练原则应首先考虑安全性，要充分了解病情，进行必要的检查和运动试验，明确患者是否具有适应证、禁忌证，判断预后的危险等级。康复运动训练可增加运动耐力、减轻活动相关的呼吸因难、乏力，减少心律失常发生的危险，提高生活自理能力，改善生活质量［5］。研究［6］还表明低强度的有氧运动，持续30～60min可使体力明显改善；延长运动持续时间可弥补运动强度的不足；低强度运动特别对于老年人易于长期坚持；同时chf患者药物治疗与康复运动的作用是互补的，对症状改善优于单一措施[7]。
最佳的运动处方应有3个特点：安全、有效和患者的医从性好。前两者是影响患者对运动疗法的接受能力和适应能力的重要因素，同时患者对运动疗法的适应能力则是影响疗效的重要因素。6min步行试验通过对患者运动耐力的检测，反映心脏的功能状态，方法简单易行，并以其能客观反映患者实际活动能力和安全性高的特点，已成为一种评价心功能及反映临床药物干预治疗效果的方法[8]。我们采用6min步行试验及相类似的步行运动训练方式，其简单、易行、经济、安全和重复性好，患者易掌握，接近chf患者日常生活；并通过步行距离的变化来增强患者康复的信心和提高生活质量，继而更有利于康复运动在病患者之间开展；我们还可通过6min步行试验进行一定康复运动训练时间段前后心脏功能的评估方法，并做为调整运动处方的基础和依据。
通过与没有运动强度要求的康复训练或不康复训练者的对比研究，发现进行一定强度的步行运动训练后，患者的静息心率明显下降，6min步行距离明显延长，lvef也有改善；康复运动过程中再次因心衰住院次数和总的住院次数均有下降；随访期间死亡率并不增加，说明这一康复运动训练方式对于chf患者是安全、有效的。对于左室的重构影响特别是容积大小的改变没有明显的差异，这和现有的研究报道结论并不完全一致[7，9]，因此该运动对心脏的长期影响仍需要进一步观察。
为了康复训练的顺利实施，科室还应由医生护士组成康复专业人员，根据患者情况制定科学、切实可行的运动处方，并指导实施，耐心告知患者和家属，做好解释工作，使其理解和主动配合。在随访过程中多采取鼓励的措施，贵在病人坚持；同时要及时评估和调整方案，以保证康复运动训练的安全有效。
【参考文献】
[1]giannuzzi p,temporelli pl，corr u，et al.antiremodeling effect of long-term exercise training in patients with stable chronic heart failure[j].circulaton，2003，108：554-559.
[2]刘 昆.制动与运动康复评价与康复训练的研究进展[j].中国临床康复，2002，6（2）：174-176.
[3]刘江生.我国康复心脏病学的发展及现状[j].心血管康复医学杂志，2005，14（5）：409-418.
[4]hambrecht r，gielen s，linke a，el al.effects of exercise training on left ventriculare function and peripheral resistance in patients with chronic heart failure[j].jama，2000，283：3095.
[5]张宝慧.运动对心脏康复的有益作用[j].心血管康复医学杂志，2003，12(6):499-503.
[6]世界卫生组织专家报告（吴兆等译）.心血管病康复一重点发展中国家（中文版）[a].北京：人民卫生出版社，1994.
[7]洪华山，林 岚，董先峰，等.长期运动训练使慢性稳定型心绞痛患者标准药物疗效更佳[j].心血管康复医学杂志；2008，17（1）：1-4.
[8]阎 炜，余 静.6分钟步行试验：评估慢性充血性心力衰竭患者心功能的一种简单客观方法[j].心血管病学进展，2002，23（2）：86-88.
