关键词】 代谢综合征x；脂联素；动脉硬化
随着社会经济和生活方式的改变，代谢综合征（ms）的患病率逐年上升，严重威胁着人类的健康。ms作为21世纪全球重大卫生问题日益引起世界各国的广泛关注。ms是以中心性肥胖、糖尿病或糖调节受损、高血压、血脂异常以及胰岛素抵抗(ir) 为共同病理生理基础，以多种代谢性疾病合并出现为临床特点的一组临床症候群。目前，对ms的发病机理和防治策略的研究、认识和实施，已上升为具有广泛学科交叉意义的重大课题。ms导致动脉粥样硬化，继发心脑血管疾病也越来越引起学者的关注。现对近年有关ms与动脉粥样硬化的研究进展进行综述如下。
1 代谢综合征的诊断标准
ms的主要组成成分是肥胖病（尤其是内脏型肥胖）糖尿病或糖调节受损、以高甘油三酯（tg）血症及低高密度蛋白胆固醇（hdlc）血症为特点的血脂紊乱以及高血压。此外，ms还包括组织ir、高尿酸血症、血管内皮功能缺陷、微量白蛋白尿、持续低度炎症反应及血液凝溶系统异常。1999年who诊断ms标准：符合2型糖尿病、糖耐量减低、胰岛素抵抗3项中的一项，另外还具备以下4种情况中的2条：①血压≥140/90 mmhg；②体重指数（bmi）≥30；③tg水平升高；④微量白蛋白尿[1]。wWW.11665.COM2001年美国国家成人胆固醇教育计划（ncep-atpⅲ）提出具有以下5种情况中的3种即可考虑为ms：①腰围：男性>102 cm，女性>88 cm；②tg≥1.7 mmol/l；③hdlc：男性<1.0 mmol/l，女性<1.3 mmol/l；④血压≥130/85 mmhg；⑤空腹血糖≥6.2 mmol/l[2]。2004年中华糖尿病学会（cds）ms诊断标准：符合下列3项或更多指标即可诊断：①bmi>25；②空腹tg≥1.7 mmol/l和/或hdlc降低，男性<0.9 mmol/l，女性<1.0 mmol/l；③血压增高≥140/90 mmhg，和/或已确诊高血压并经治疗者；④空腹血糖≥6.1 mmol/l和/或餐后2 h血糖≥7.8 mmol/l和/或已确诊为糖尿病并经治疗者[3]。
2 目前代谢综合征发病情况
根据以上诊断标准，ford es等以ncep-atpⅲ的ms诊断标准为依据，对参加第三次健康和营养调查（nhanes ⅲ）的8 814例20岁以上的美国人进行了调查，男、女ms患病率分别为21.8%和23.7%，在60岁以上人群中上升至43.5%。以2000年的美国人口计算，美国约有4 700万美国人患ms[4]。据估计，随着美国肥胖人群的增加，该疾病的患病率也有增加的趋势。与糖耐量正常的人群相比，ms患者的冠状动脉疾病和中风的发病率增加3倍。宋克群等以中国糖尿病协会的建议诊断标准，对北京部分社区中老年干部ms的患病率进行调查，结果提示该人群ms的患病率为28.7%，老年组和高龄组分别为19.9%和29.6%较中年组（24.3%）高。整个人群的肥胖占40.2%、高血压为56.7%、糖代谢紊乱为64.1%、高甘油三酯血症为38%。ms、糖代谢异常和高血压病随年龄的增长逐步增加，而高tg血症和肥胖的患病率50～60岁为高峰，65岁后逐步下降[5]。王征对某部队189名青年军官进行ms患病率调查，其患病率为24.9%，在ms各组中以血脂紊乱和中心性肥胖最常见[6]。中国的贾伟平对上海两个社区20～75岁年龄的中国人调查显示，分别采用who定义及ncep-atpⅲ的诊断标准，其ms的患病率分别为17.14%和10.95%；根据cds诊断标准，目前中国城市社区20岁以上的成人中ms的患病率为14%～16%[7，8]。从以上的流行病学调查来看，无论是发达国家还是发展中国家，ms都有较高的发病率。随着经济的增长，生活水平的提高以及肥胖人群的增加，ms的患病率在世界范围内都有逐年增高的趋势。具体到中国的国情，我们的社会正步入老龄化，随着物质生活水平的不断提高和人们生活方式的变化，中国未来ms的患病率将会迅速增加，形式将更加严峻。
3 代谢综合征与动脉粥样硬化（as）的关系
as是一个全身性病变，大量研究表明，颈动脉粥样硬化可间接反映冠状动脉粥样硬化病变的程度和范围，预测心血管病变事件的发生。颈动脉近年来作为许多大规模心血管病临床试验的一个“替代终点”[9]，已成为反映全身as病变的一个“窗口”[10]。颈动脉内膜中层厚度（imt）增厚及粥样硬化斑块的存在反映了as病变的发生，imt值及斑块分级、总积分又从一定程度反映了as病变的程度和范围。刘芳等观察了358名青岛港ms和非ms的老年人，应用血管超声技术检测了该组人群的颈动脉imt、斑块性质、分级及斑块总积分，并对imt与ms各项诊断进行了相关分析：该研究结果显示ms患病组颈动脉imt值及斑块总积分均显著高于非患病组，除硬化斑块外，斑块分级亦显著高于非患病组，这表明ms促进as的形成和发展，此类患者更易出现心血管病事件[11]。ms所聚积的诸成分如高血压、中心型肥胖、高血脂、高血糖、胰岛素抵抗等均可引起内皮功能障碍、促进和加速as[12]，最终导致心脑血管事件的发生。同时也有研究显示高血压、高血脂、糖尿病、中心型肥胖可引起颈动脉imt的增厚[13]。国外有较多的研究表明，单纯的高血压和糖尿病可加速imt增加和as斑块的形成[14]。我国学者赵志钢对171名ms、高血压、糖尿病患者进行血脂及颈动脉超声检测imt及斑块，结果显示ms颈动脉粥样硬化程度较单纯高血压和糖尿病颈动脉病变更严重[15]。enzo等对303例ms患者随访5年发现，51%患者有新的颈动脉斑块形成，34%患者颈动脉狭窄程度大于40%，8%患者发生冠心病，其比例均高于正常对照组[16]。
4 脂联素
脂联素水平和颈动脉粥样硬化的研究显示，代谢紊乱患者脂联素水平降低，颈总动脉粥样硬化加速[17]。动物试验发现，原本不表达脂联素的动脉管壁在机械损伤后可测得脂联素的存在。若机械损伤脂联素缺乏小鼠的主动脉，其新生内膜厚度为正常鼠的2倍，并伴有血管平滑肌细胞增殖，补充脂联素后病理改变明显减轻[18]。摄取和滞留低密度脂蛋白（ldl）在as的致病过程中起重要作用，在这一致病过程中氧化型ldl（oxidized ldl，oxldl）起到关键性作用。oxldl能够促进泡沫细胞的形成、灭活no、诱导炎症反应、刺激血管产生超氧化物和活性氧（ros）。研究表明，脂联素能够减少由oxldl诱导的超氧化合物的产生、减少内皮细胞的增殖反应和增强no的产生而发挥抗as的作用[19]。脂联素沉积在受损的人动脉壁，可抑制内皮的炎症反应。低脂联素血症常伴有高敏c反应蛋白、白介素-6等炎症介质的升高[20]。脂联素在血管损伤的早期和晚期均具有终止炎症反应，这就提示脂联素很可能在预防损伤后血管的硬化以及血管修复及阻止as发生中发挥重要作用。体外培养发现脂联素抑制巨噬细胞对胆固醇酯的摄取，减少巨噬细胞a类清道夫受体（msr）基因的表达，抑制巨噬细胞向泡沫细胞的转化[21]。此外脂联素抑制了主动脉内皮细胞内粘附因子-1、内皮细胞-白细胞粘附因子-1（e-选择素）、血管细胞粘附因子-1的表达；阻止了肿瘤坏死因子（tnf）-α介导的单核细胞与主动脉内皮细胞的粘附作用[22]。脂联素具有多种重要的生理功能：（1）作为一种胰岛素超敏化激素可以促进骨骼肌细胞的脂肪酸氧化和糖吸收，明显加强胰岛素的糖原异生作用，抑制肝脏的糖生成；脂联素的单聚体和三聚体是其生物活性形式或受体亲和配基，可以特异性结合骨骼肌或肝脏细胞膜上的g蛋白偶联受体一型或二型脂联素受体，进而调节脂肪酸氧化和糖代谢，是机体的脂质代谢和血糖稳态的调控网络中的重要调节因子；（2）通过抑制血管细胞粘附分子（vcam）及细胞间粘附分子（icam）在人类主动脉内皮细胞（haecs）的表达，起到抗as的作用；（3）可使肥胖者体重减轻；（4）通过抑制巨噬细胞前体细胞的生长与抑制成熟巨噬细胞的功能调节炎症反应，脂联素在体内还可以抑制巨噬细胞向泡沫细胞转化，因此，脂联素有可能担当巨噬细胞和泡沫细胞之间的调节剂，并且是联系血管炎症和as之间的中间物。（5）脂联素是免疫反应的重要负性调节因子，可能参与终止炎症反应。综上所述，脂联素是一种在脂肪组织中合成、在血中含量丰富的蛋白质，通过多个方面发挥抗as作用，其水平的降低可能参与大血管并发症的发生。
5 动脉粥样硬化的危险因素
主要危险因素：高胆固醇血症、高血压、糖尿病、肥胖、年龄等。
5.1 高胆固醇血症
胆固醇是as斑块中的主要组成成分，国外几项大规模的人群研究证明血浆胆固醇水平与冠心病发病率之间呈正相关，一项前瞻性尸检的研究表明，血浆胆固醇浓度与as的严重度呈线性相关。实验研究用胆固醇喂养的动物可形成实验性as。
5.2 高血压
高血压是促进as发生与发展的重要危险因子，高血压与as的关系，从实验动物可见膳食性as的发生发展可因血压升高而明显加速，且病情加重。高血压可能通过在动脉树的特殊高压部位对内皮细胞的机械应力直接产生损伤，增加致as作用。
5.3 糖尿病
糖尿病患者并发as，其发生与糖代谢和脂质代谢异常有密切关系。
（1）高血糖对动脉内皮的损伤：糖尿病患者动脉内皮细胞常被高血糖所损伤，从而导致血小板集聚和内皮功能的改变；（2）生长因子与平滑肌增殖：血小板释放的多种生长因子影响平滑肌细胞的移行和增殖，糖尿病的血清生长因子刺激平滑肌细胞生长及增殖较其它生长因子更强；（3）糖尿病的脂质代谢紊乱：糖尿病时的tg水平升高与hdlc水平降低并存，高tg伴低hdlc已被充分证实是as的危险因素，ldl的糖基化及氧化修饰是糖尿病性as的主要因素。ldl中的成分改变，即大量产生小颗粒、高密度的ldl具有更强的致as性；（4）高胰岛素血症：高胰岛素可引起糖、脂肪代谢异常，而后者可致as，同时胰岛素有刺激ldl受体的活性，增加平滑肌细胞的胆固醇合成，刺激平滑肌细胞生长和增殖。高胰岛素血症可能直接促进as形成，胰岛素刺激血管平滑肌细胞增生，从而刺激脂质的合成和摄取，此外，高胰岛素还刺激胶原合成和其它促细胞分裂的生长激素的合成，诱发和加重as。
5.4 肥胖
肥胖对as的影响往往不是单一因素，与其它危险因素如高胆固醇血症、高甘油三酯血症及高血压等并存，肥胖者脂肪组织有胰岛素抵抗，可能与胰岛素控制非脂化脂肪酸的释放及脂肪组织中胰岛素激活脂蛋白酶受损害有关，过多的非脂化脂肪酸的释放，输入肝脏，增加极低密度脂蛋白-甘油三酯的分泌，减少肝脏对胰岛素的摄取，损害外周组织的葡萄糖的利用，出现高甘油三酯、高胰岛素血症和葡萄糖耐受不良。高甘油三酯血症、高胰岛素血症和hdl减低均可促进as的发生发展[23]。
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