【摘要】 目的 探讨院内紧急救治规范对于多发伤救治效果的作用。方法 回顾分析6年来收治的178例严重多发伤患者，制定院内紧急救治规范前2年内的46例为对照组，规范制定后的4年内的132例为绿色通道组。分析两组的年龄、致伤机制、iss评分、院内各救治环节时间、死亡率。结果 两组年龄、致伤机制、iss评分无显著差异;绿色通道组在急诊科处理、放射影像科检查和入院至手术室时间较对照组明显缩短(p<0.05)。绿色通道组死亡6例，死亡率为4.55%;对照组46例死亡5例，死亡率为10.70%(p<0.05)。结论 基于多学科外科医师组成的多发伤急救团队制定的多发伤院内救治规范可显著缩短院内救治时间，是降低死亡率的重要原因。
【关键词】 创伤;多发伤;急救;规范
astudy of standard procedure for inhospital emergency management of multiple injury patients
cheng xiaobin,zhao xianzhu,zhang lianyang,et al.
(trauma center of pla，institute of surgery research,daping hospital,third military medical university,
chongqing 400042,china)
abstract： objective to explore the effect of standard procedure for inhospital emergency management of the patients with multiple injury.methods totally 178 cases with severe multiple injury in the past 6 years were retrospectively analyzed.data on age,injury mechanism,iss,time cost during every treatment period in hospital,and mortality were compared between the group (132 cases) treated with our standard procedure and the group (46 cases) without the standard procedure.results there was no significant difference in age,injury mechanism,and iss between the two groups(p>0.05).time cost during every treatment period in hospital was much shorter in the standard procedure treatment group than that of the control group(p<0.05).the mortality in the standard procedure treatment group(6 deaths in 132 cases,4.55%) was significantly lower than that in the control group(5 deaths in 46 cases,10.70%)(p<0.05).conclusion the standard procedure for inhospital emergency management of the patients with multiple injury,which is operated by the team of multidisciplinary surgeons,is accounted for much shorter time for the emergency treatment in the hospital and lower mortality.
key words：trauma;multiple injury;emergency;standard
严重多发伤的发生率及死亡率、伤残率居高不下，已成为一个重要的健康和社会问题[1]。www.11665.coM速度是多发伤救治的灵魂[2]，如何缩短多发伤患者得到确定性治疗的时间是提高救治水平的关键，多发伤患者的院内紧急救治在国内尚无规范和标准可循，近4年来，我们通过强化管理、制定流程、统一指挥、规范操作，基于多学科外科医师组成的多发伤急救团队制定了多发伤院内紧急救治规范，本文总结该规范应用4年来的效果、经验。
临床资料
1 一般资料
回顾性总结我院收治2004年1月～2009年9月收治的严重多发伤患者178例。其中2006年1月～2009年9月符合“我院制定的院内紧急救治规范”的多发伤患者132例作为绿色通道组，男性85例，女性47例。致伤原因：道路交通伤83例(62.88%)，工程事故及坠落伤28例(21.21%)，刀刺伤16例(12.12%)，火器伤5例(3.79%)。伤后致入院时间8分钟～24小时;损伤2个解剖部位(ais2005)76例，3个部位损伤39例，3个以上解剖部位损伤17例;平均院前指数评分(phi)4.25分，入院时均伴有不同程度的休克。2004年1月～2005年12月间急诊救治的多发伤(iss≥16)患者46例作为对照组。男性32例，女性14例。致伤原因：道路交通伤28例(60.87%)，工程事故及坠落伤10例(21.74%)，刀刺伤5例(10.87%)，火器伤3例(6.52%)。伤后致入院时间5分钟～36小时;平均院前指数评分(phi)3.89分。
2 院内紧急救治规范
我院创伤专科医院包括急诊科、创伤外科、icu，在此基础上进一步整合创伤急救医疗资源构建院内紧急救治规范(图1)，包括麻醉科手术室、输血科、放射影像科和检验科，由创伤专科医院统一管理，以副高职称以上创伤外科人员为总协调人，24小时值班，遇严重多发伤患者急诊外科医师按crash plan程序系统(c=circulation循环,r=respiratory呼吸,a=abdomen腹部,s=spine脊柱,h=head头颅,p=pelvis骨盆,l=limbs四肢,a=arteries and veins动静脉,n=nerves神经)紧急评估伤情[3]，以下患者采用院内紧急救治规范(启动绿色通道)：(1)难以控制的外出血;(2)钝性伤，phi≥4;(3)胸腹穿透伤。随即通知总协调人、创伤外科、麻醉科等，在5分钟内到达患者身旁，需要时陪同患者行影像学检查，准备手术室等。按照统一的规范完成输液、血、标本留取、知情同意书签署、影像学检查、配血等，努力缩短各环节通过时间并维持生命体征稳定，要求患者入院至手术室时间不超过30分钟。
根据多发伤患者的伤情、受伤类型，结合各种生理参数、所行手术的复杂程度、手术时间及患者的耐受情况等，决定是否行损害控制手术(分阶段治疗的外科策略)。icu医师在手术中介入，术后均送icu进行积极复苏、脏器功能支持和监护治疗等，在icu期间视情况行确定性手术等外科操作，病情平稳后转创伤外科病房。详细记录两组患者在院内各环节的时间作为质量控制的依据。记录两组患者的住院时间及预后，比较两组患者死亡率。
3 统计学处理
计量资料采用±s表示，结果采用t检验和χ2检验。
结 果
绿色通道组132例中，死亡6例，死亡率为4.55%，救治成功率95.45%;对照组46例中死亡5例，死亡率为10.7%，救治成功率89.3%，两组死亡率比较差异有统计学差异(p<0.05)。两组的年龄、损伤严重程度评分(iss)和估计失血量见表1。两组患者院内救治各环节时间见表2，按照院内紧急救治规范的绿色通道组在急诊科处理时间、特殊检查时间、入院至手术室时间较对照组明显缩短，两组比较差异有统计学意义(p<0.05)。表1 两组患者年龄、iss及失血量等指标分布情况表2 两组患者急救反应时间比较
讨 论
多发伤救治涉及多专业、多学科的协作与配合，这与现代医学的专科化、专病化趋势有明显的矛盾。国内大多数医院多采用分诊分科式救治模式，即遇多发伤涉及其他学科损伤时，请相关学科会诊解决，专科救治水平较高，但存在救治时效性差、对非本科损伤重视不够、相互间推诿病人等弊端，不能满足患者的快速通过要求。如何在多发伤院内紧急救治时规范、科学地救治，我们认为应强调构建良好的院内救治平台，有一支由多专业和多学科组成的专业创伤急救队伍，制定相应的操作流程和规范，从急诊科开始直至icu，在紧急复苏、术前准备、手术治疗、icu监护及再手术等整个治疗过程中，建议从以下几个方面保证患者得到确定性治疗前的“零通过时间”和救治的“黄金时间”，达到科学、规范救治的目标。
1 构建符合多发伤救治客观规律的救治平台
国内多发伤急救没有固定、统一的运行模式[4]，国外多发伤急救模式也各有优缺点[1]，但公认创伤专业化从整体上对严重多发伤的诊疗和手术方案的制定具有极其重要作用[5]。目前，国内大多数医院无集中收治创伤病人的医疗单元，在多发伤患者院内紧急救治中，不仅需要跨专业、跨学科配合，也需要医疗行政部门的协调，共同搭建院内严重创伤急救平台，保证救治工作的有序、规范化进行，保证病人在最短时间内得到确定性治疗。近20年来多发伤患者的院内救治发生了本质性的改变，由多学科外科医师组成的团队全程负责其救治全过程逐渐成为共识[6，7]。我们认为，应从各个医院的实际情况出发，不管采取何种救治模式，应达到挽救患者的生命，最大限度地恢复生理功能为目的。本组资料显示，按照“院内紧急救治规范”的一体化管理救治模式，大大缩短了确定性治疗前的准备时间，保证了严重多发伤患者救治的“黄金时间”，提高了救治成功率，降低了死亡率。我们认为，构建符合多发伤救治客观规律的救治平台，能明显缩短多发伤病人得到确定性治疗的时间和空间;有利于病人得到专业化救治，提高救治成功率，降低多发伤患者死亡率;符合医学法律和伦理的基本要求;有利于保护伤者和医护人员的合法权利，减少医疗纠纷的发生;有利于增强医务人员急救意识，专业化急救队伍和创伤专业的人才培养[8]。
2 以挽救生命为第一目标规范救治程序
严重多发伤患者第2个死亡高峰出现在伤后6～8小时以内，约占30%，主要死因为颅内血肿、血气胸、肝脾破裂及严重胸外伤引起的急性循环、呼吸衰竭。london等[9]提出伤后1小时是挽救生命、减少致残的“黄金时间”，对严重创伤患者伤后30分钟内给予急救，则可多挽救18%～25%患者的生命。缩短院内术前时间的目的是为了尽快到达复苏终点，后者是确定性止血后积极、充分复苏的结果。对于生命体征不稳定的患者，应根据情况在急诊科、手术室或icu进行复苏，不能依赖影像学检查等方法对伤情精确评估，在生命体征稳定后再行影像学检查。对于生命体征稳定者应给予限制性液体复苏，精确评估伤情，我们主要采用的是64层螺旋ct检查，然后直接送至手术室紧急手术。
在多发伤患者生理功能近耗竭的情况下，如果对病情的严重性缺乏认识，继续按常规进行外科ⅰ期复杂手术，最终患者的全身病理生理必将转向不可逆损害，多发伤院内紧急救治应贯彻“损害控制”的外科处理策略[10]。损害控制(damage control)策略是包括多发伤在内的严重创伤救治中一个极有实用价值的外科处理原则，在创伤后立即有效地处理各种原发损伤，维持机体的内环境稳定，使患者安全度过创伤的急性反应期，然后再针对多发伤患者进行阶段性修复，避免由于体温不升、凝血功能障碍、酸中毒互相促进而引起的不可逆的生理损伤，可以有效降低复杂创伤患者的死亡率[8]。多数严重创伤病人可按常规手术完成处理，并不需要采取损害控制，只有在重病人生理潜能临近或达到极限时，才需要损害控制处理模式。对多发伤患者应果断根据医疗条件、患者的生理参数、创伤类型、创伤部位和手术时间等因素综合考虑是否采取损害控制策略。
除以上策略外，为缩短院内术前时间，同时提高救治质量，我们还整合、优化了病危、麻醉、手术和输血知情同意书为“严重创伤紧急救治知情同意书”;建立严重创伤特殊供血机制，常备o型浓缩红细胞、冰冻血浆和冷沉淀，必要时直接输注等。在实施过程中，我们也发现一线医护人员的培训、每半年1次的质量分析和各环节工作细则的进一步合理化等有助于进一步落实本规范。我们建议，由多学科外科医师组成的团队全程负责多发伤患者的急诊复苏、紧急手术、icu复苏、稳定后的确定性手术的整体化救治，应该是多发伤院内紧急救治的标准救治模式。
【参考文献】
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