【摘要】 多发伤诊断包括损伤诊断、损伤并发症诊断和并存疾病诊断，其中损伤诊断遗漏指入院24小时后发现并导致不良后果的损伤，发生率2%～40%[1]。导致漏诊的因素主要有医师缺乏整体观念、影像学误导、忽视隐蔽损伤、缺乏损伤机制认识，以及伤情危重、意识障碍、致伤机制和病史不详等因素。多发伤紧急伤情评估策略包括根据致伤机制评估，合理应用影像学技术精确评估，按照crash plan程序系统(c=circulation循环,r=respiratory呼吸,a=abdomen腹部,s=spine脊柱,h=head头颅,p=pelvis骨盆,l=limbs四肢,a=arteries and veins动静脉,n=nerves神经)评估，复苏无效时重点评估，以及动态、反复评估。
【关键词】 多发伤;伤情评估;诊断
aemergent evaluation strategy of polytrauma
zhang lianyang
(state key laboratory of trauma,burns and combined injury,trauma center of pla,institute of surgery research,
daping hospital,third military medical university,chongqing 400042,china)
abstract: the diagnoses of polytrauma include injury diagnosis,injury complication diagnosis,and associated disease diagnosis.the missed diagnosis of injury is that injury is found 24 hours after admitting into hospital and results in worse consequence,and the rates of missed diagnosis is 2%～40%.the reasons of missed diagnosis include doctors lacking recognition of integrated concept,misleading by imageology,neglecting hidden injuries,severe trauma and loss of consciousness,and so on.emergent evaluation strategies of polytrauma consist of evaluating trauma mechanism,using imaging techniques appropriately,evaluating systematically according to crash plan program,emphasizing evaluation at the time of ineffective resuscitation,taking dynamic and repeated evaluation.
key words:polytrauma;injury evaluation;diagnosis
多发伤指机体在单一机械致伤因素作用下，同时或相继遭受2个或2个以上解剖部位的损伤，其中至少有1处损伤可危及生命或肢体。WWW.11665.cOM多发伤致伤能量大，伤情涉及多系统、多脏器和多部位，需多学科协作急诊处理，是外科临床工作中面临的重大挑战，紧急伤情评估是其成功救治的前提，笔者就有关问题简述如下。
1 多发伤的诊断及伤情评估现状
1.1 多发伤诊断和漏诊 多发伤诊断应反映致伤原因、损伤部位、损伤类型和程度等，包括：(1)损伤诊断，应具有唯一性，按照“损伤部位+损伤性质”原则;(2)损伤并发症诊断;(3)并存疾病诊断[2]。笔者还提出了多发伤诊断的所有损伤都应列出简略创伤定级标准创伤严重程度评分法[aisiss(2005)]评分，量化损伤严重度，为损伤严重度评分(iss)计算奠定基础。
多发伤的伤情常随时间(以分钟或小时为单位)变化，包括以生理指标为基础的评分[(格拉斯哥昏迷评分(gcs)、院前指数等]和以解剖指标为基础的评分(aisiss，如颅脑伤颅内出血量、胸部钝性伤所致的胸腔出血量等)，这就要求多发伤诊断应有时间标准。另一方面，与疾病诊断不同，严重多发伤救治争分夺秒，接触患者后首要的任务是紧急救治挽救生命，在控制气道、呼吸循环功能稳定后才涉及诊断问题，而这一过程可能耗时数分钟到数小时，甚至更长时间。执行与疾病一样的按医院等级制定的初步诊断与最后诊断符合率、3日内确诊率等具体要求，显然不符合严重多发伤救治的具体情况。目前多发伤漏诊尚无确切的标准，有学者将其定义为在急诊科、icu或手术室检查、手术探查仍遗漏的所有创伤[3];或外科医师最初接触患者评估后发现的创伤[4];或完成病历、首次病程记录或(和)手术记录后发现的创伤[5]。鉴于多发伤伤情的复杂性、救治的紧急性和可能面对批量伤员等情况，笔者认为多发伤漏诊有两方面含义：(1)：入院24小时后发现的损伤[6]，不包括颅内迟发性血肿、损伤并发症等。(2)：由于救治中未制定相应的措施，漏诊的损伤造成了一定的后果。如基层医院承担了相当多的胸腹伤急救任务，由于未行ct等检查，可能未诊断肺挫伤，但若未造成成人呼吸窘迫综合征(ards)等，就可不视为漏诊。
1.2 多发伤伤情评估现状 由于定义不一致，多发伤漏诊率在2%～40%之间[1]。以创伤登记为依据，漏诊率约2%[7];回顾性分析入院时漏诊或诊断延迟占8%～10%，尤其是从急诊科直接送入icu或手术室者高达50%[8]。死亡的多发伤患者中以漏诊严重出血和支气管肺炎常见[9];存活患者中平均每例漏诊1.3处损伤，其中骨关节损伤约占75%，且如果先发现骨折则常增加其他损伤的漏诊率。胸腹腔脏器损伤漏诊亦不少见，主要是肝、脾、肠道和血管损伤等，其中膈肌损伤漏诊报道较多，可能与其漏诊导致的严重后果有关，严重多发伤中66%的膈肌损伤不能及时诊断，其死亡率达7%～40%[10，11]。
漏诊可发生于多发伤救治的各个环节。约15%发生在急诊科、手术室或icu紧急救治、初次评估时，25%发生在紧急救治后icu或外科病房行二次评估时，50%是在外科病房进行第3次评估时。早期剖腹探查后仍有约40%患者发生漏诊，此类患者并发症发生率和死亡率分别达80%和15%[12，13]。
2 影响多发伤伤情评估的因素
影响多发伤伤情评估的因素复杂，涉及急救体制、检查设备、医师水平、患者伤情等多方面，一般而言，钝性伤、严重伤、儿童和老年人、批量伤员时漏诊率高于穿透伤、轻伤、成年人、单个伤员。大致上可分为医师和患者两类因素。
2.1 医师方面因素 主要包括：(1)缺乏整体观念，由于我国多数医院未设立集中收治创伤患者的创伤外科病房，多发伤患者可能被骨科、神经外科或普通外科等专科收治，专科医师对本科损伤更为重视和熟悉，常易忽视不明显的非本专科损伤，是导致漏诊的最重要因素，如有报道一组肌肉骨骼创伤为主的多发伤患者，收入矫形外科的漏诊率为10%，收入其它急诊内科及外科为16%，收入口腔等非急诊病房则达46%[4]。(2)影像学误导，影像学尤其是多层螺旋ct是伤情精确评估的基础，是病史询问、体格检查及其它检查措施无法替代的，但也常常导致医师对其的过度依赖。spitz等[14]以99mtchmdp对162例曾行x线检查的多发伤患者行全身骨扫描，发现骨折漏诊率达50%。常见的原因包括摄片视野不当或质量不高，未进行x线检查，阅片水平不高，临床经治医师未阅片等。(3)注意到明显的四肢损伤，忽视隐蔽的损伤，尤其是多处远隔部位损伤存在时。(4)缺乏对损伤机制的认识，尤其是腹部损伤容易漏诊，包括术中探查漏诊等，如胸腹刀刺伤术中发现胰腺损伤却漏诊结肠损伤。
2.2 患者方面因素 主要包括：(1)伤情危重，血流动力学状态不稳定，救治的重点是确定性止血手术、复苏以挽救生命，导致在急诊科最初评估时间缩短，或无时间或机会行全面检查或影像学检查。(2)意识障碍，包括颅脑损伤、醉酒、中毒或药物滥用等情况，有报道创伤漏诊患者中63.5%存在意识障碍[7]。(3)致伤机制和病史不详，如被发现“躺在地上”而送至医院，或因颌面部损伤等无法交流等。
3 多发伤伤情评估策略
在不影响结局的前提下尽早确诊是多发伤伤情评估的基本原则。如稳定性骨盆骨折不需紧急处理，可数天后摄片确诊;不稳定性骨盆骨折则需要紧急控制出血和处理伴随的盆腔脏器损伤，应紧急影像学评估处理;张力性气胸则甚至不能等待胸片检查而须尽早穿刺减压。要做到伤情评估“既快又好”，标准化、高效率的策略是关键，超过60%的漏诊是能避免的[15]，可以从以下5个方面考虑。
3.1 根据致伤机制评估 详细、全面的了解损伤机制有助于多发伤的伤情评估，如机动车中弹出、同车乘客有死亡、救出时间>20分钟、2楼以上的坠落伤、行人被机动车撞击等都提示严重伤的可能，这些患者血流动力学稳定则应首选多层螺旋ct检查。没有系安全带的司机和乘客易发生头面部损伤，抵于方向盘常伤及胸腹部;儿童坠落常为颅脑伤，老年人跌伤常是股骨颈骨折，而成人易引起跟骨、股骨、髋骨、脊柱骨折和肾损伤等;男性乳头以下的穿透伤可能累及腹部。临床二联体(clinical dyads)的认识有助于提高隐蔽损伤的识别，如发现移位的尺骨体骨折，应注意是否存在桡骨移位，即monteggia骨折脱位。
3.2 影像学检查精确评估 现代影像学的发展为多发伤救治奠定了坚实的基础，恰当的运用影像学技术能从根本上降低延迟和漏诊的风险，磁共振、ct、同位素扫描能将其他检查漏掉的骨折发现率增加25%[16]。多层螺旋ct更是多发伤的革命性进步[17]，能在极短时间内(亚毫米全身扫描15s)、单一检查方法(不必再分别行超声检查、普通x线摄片)、单一检查体位完成多部位多系统检查。我们一组284例多发伤中247例行64层螺旋ct检查，平均费时8.4分钟，可显著缩短院内术前时间，且在骨折、内脏损伤诊断方面有显著优势，推荐在生命体征平稳的多发伤患者中普遍使用。
3.3 crash plan系统评估 由于多发伤可能从头到脚，查体和辅助检查不可能面面俱到，应有的放矢、重点突出，公认的系统检诊程序是“crash plan”，包括：(1)cardiac ，心脏及循环系统;(2)respiration ，胸部及呼吸系统;(3)abdomen，腹部;(4)spinal，脊柱;(5)head，头部;(6)pelvis，骨盆;(7)limb，肢体;(8)arteries，动脉;(9)nerve，神经。
3.4 复苏无效时重点评估 没有明显外出血，复苏、甚至剖腹手术后失血体征无明显改善，患者面色苍白、大汗、心动过速、呼吸加快、脉压缩小、低血压和尿量减少等，静脉补液无反应和不能维持生命体征稳定提示有继续失血。通常应重点检查5个部位：(1)胸部损伤，是否存在延迟性胸腔出血，有无心脏压塞等;(2)腹膜后损伤，是否存在腹膜后血管、脏器损伤导致血肿;(3)腹腔内损伤，肝、脾及胃肠道等出血是否有效控制;(4)下肢长骨骨折，可能因为昏迷或脊髓损伤无感觉而无症状，应对照检查两侧肢体;(5)骨盆骨折，是否存在、不稳定等。
3.5 多次动态检查全面评估 多发伤应强调全身检查3次：(1)初次评估：重点是气道、呼吸和循环等威胁生命的损伤;(2)二次评估：明确身体各部位明显的、需要急诊手术的损伤，腹部损伤是最易漏诊的类型，其中肠道又是最难诊断者，我们2005年7月～2009年3月间收治严重多发伤(iss≥16)425例中，漏诊肠道损伤的有15例(占3.53%)，多人、多途径、多时相检查非常重要;(3)三次评估：紧急手术后转icu或外科病房后应从头到脚(head to toe)检查，常能发现在急诊室内遗漏的微小的损伤(有时是大的损伤)，临床上小的骨折或韧带损伤常是长期功能障碍的重要原因。
多发伤漏诊和延迟诊断的因素复杂，没有哪一项辅助检查是完美的，在早期救治中的紧急伤情评估是整个创伤小组的任务，降低漏诊率的关键遵循标准化、高效率的评估策略，包括从致伤机制、影像学、crash plan、重点及动态评估。
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