【关键词】 颈动脉狭窄；支架；脑保护装置；缺血性脑卒中
缺血性脑卒中是人类常见病，多发病，其致死率及致残率均较高，颈内动脉粥样硬化狭窄是主要因素之一。本文对34例颈内动脉狭窄病人进行了支架植入治疗，现将结果总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取2004年8月至2007年12月收治的缺血性脑血管病患者，其临床表现和神经影像学检查符合nascet的纳入标准，其中男24例，女10例，年龄50～79岁，平均 68.3岁。22例表现为反复发作的短暂性脑缺血发作(tia)，4例为严重不能缓解的头晕，8例为陈旧性脑梗死，但无严重神经功能障碍。伴有高血压病者25例，高血脂者9例，糖尿病者10例。
1.2 手术方法：术前3～5d给予氯吡格雷75mg，1次/d，加用阿斯匹林300mg，1次/d抗血小板治疗。术中行无创血压、心电及血氧饱和度监护。均采用局部麻醉，右侧股动脉seldinger法穿刺，置8f动脉鞘，全身肝素化以防术中血栓形成。5fpigtail导管行主动脉弓上造影，5f vertebral导管行颈动脉、锁骨下或椎动脉造影，评估选影结果，确认所要进行治疗的血管是病人临床症状的责任血管；利用同狭窄部位血管位于同一水平面且靠近狭窄部位的8mm钢珠作为标尺测量病变颈动脉狭窄程度及直径。wwW.11665.Com撤出造影管，将8f导引导管在导丝辅助下超选择放入患侧颈总劲脉内。在roadmap下将angioguard脑保护装置通过血管狭窄部位到达远端正常血管内，至少距离血管病变4cm处释放脑保护装置，沿脑保护装置微导丝置入比远端血管直径小的amii球囊进行预扩张，若狭窄部位能通过支架则不行预扩，然后撤出球囊，沿微导丝置入比血管直径长大1mm的自膨胀支架，要求支架跨过狭窄部位并覆盖狭窄两端，如支架释放仍存在较明显的动脉狭窄，则选取合适球囊行后扩张，使支架能充分扩张到和狭窄远端正常血管直径接近，最后通过回收鞘回收脑保护装置。
术后监护24小时，观测患者的神经系统症状和体征，监测心率和血压，要求控制血压在术前监测范围。术后继续口服6个月肠溶阿司匹林300mg/天，4周氯吡格雷75mg/天。
2 结果
2.1 颈总动脉分叉部狭窄并延伸到颈内动脉26例，另8例狭窄主要位于近端的颈内动脉，狭窄程度均超过70%，其中有10例病人超过90%，平均狭窄程度(83＋16)%，狭窄段血管长度为1.9～4.1cm。10例狭窄程度超过90%病人，考虑脑保护装置通过困难先选取小于血管内径的amii球囊行预扩张，其余患者均直接植入保护伞后进行了支架植入。支架植入到位情况满意，有4例病人因颈动脉狭窄位置高而将脑保护装置放置在预内动脉岩骨段水平，其余病人均将脑保护装置入置于颅外段，30例病人支架植入后发现狭窄改善不满意而行后扩张，残余狭窄率均小于30%，术后颈动脉平均狭窄率从(83±16)%降低至(15±8)%。病人原有症状明显缓解或消失，无操作技术失败。
2.2 本组病人无手术期死亡及严重神经系统并发症，27例病人在预动脉分叉处扩张时(不论是预扩还是后扩)，出现心率减慢，16例出现血压下降，经咳嗽或注射阿托品及多巴胺后好转，5例术后以多巴胺维持血压超过24小时，随后逐渐减少药物剂量至停用药物，未引起严重不良反应。所有病人均行临床及彩色b型超声随访，18例病人行dsa复查，随访最长时间18月。5例支架植入后3月发现支架有不同程度狭窄，但狭窄率未超过50%，支架内光滑，考虑有血管内皮形成，因病人未出现脑部缺血症状，故未行进一步处理。
3 讨论
颈动脉狭窄是一种常见的临床疾病，它在缺血性脑梗死的病因中约占60%［1］，治疗颈动脉狭窄的方法有颈动脉内膜剥脱术(cea)和动脉支架植入手术2种，cea在国外已风行多年，但在国内主要在较大的医院内开展，有一定的创伤和危险性，且有一定的手术禁忌症。20世纪80年代到90年代初，介入治疗颈动脉狭窄多限于球囊血管腔内成形术。但单纯球囊扩张后可发生内膜撕裂、斑块移位和栓子脱落以及血管壁弹性回缩等，可引起动脉夹层甚至闭塞，脑栓塞以及再狭窄均成为影响其疗效的主要因素，限制了其临床大规模的应用。近年来随着神经介入材料科学的发展和操作技术的进步，开始采用在脑保护装置下行颈动脉支架植入治疗，扩大了手术适应证，因而在国内发展很快［2］。
血管内支架置入治疗作为一种微创的治疗方法，具有对颈部血管神经损伤小，对颈动脉血流阻断时间短，技术成功率高，并发症少等优点［3］。常见的颈动脉支架一般分为球囊扩张式和自膨胀式2种，由于自膨胀式支架具有更强的支撑力和更好的贴壁性能，目前多趋于使用自膨式支架。自膨式支架置入后可自动缓慢扩张，有利于防止脑过度灌注综合征。但对于重度狭窄的病例，支架输送系统因直径较大，有时难以通过，或容易导致粥样斑块的脱落而引起栓塞事件的发生，需要行球囊预扩张［4］。
本组血管狭窄主要位于颈总动脉分叉及颈内动脉起始部，治疗时需要支架横跨过颈总动脉分叉部，一端位于颈内动脉，另一端位于颈总动脉内，支架两端的直径相差较大，需要良好的贴壁性，本研究全部选用激光镂刻型的支架释放系统，该支架具有快速交换功能，手术过程精简，可缩短脑缺血时间，这对于提高颈动脉狭窄患者的治疗效果及减少缺血性并发症极其重要。
本组34例动脉狭窄患者均成功植入颈动脉支架，病人原有症状明显缓解或消失。10例狭窄程度超过90%病人，先选取小于血管内径的amii球囊行预扩张，其余患者均直接植入保护伞后进行了支架植入，支架植入到位情况满意。有4位病人因颈动脉狭窄位置高而将脑保护装置放置在头内动脉岩骨段水平，其余病人均将脑保护装置入置入颅外段。术后颈动脉平均狭窄率从(83±16)%降低至(15±8)%。
wholey等［5］报道的年再狭窄率为5.56%，远低于冠脉支架的再狭窄率，原因尚不清楚，可能与颈动脉直径较粗大有关。本组34例颈动脉狭窄支架植入治疗研究中，有5例患者出现不同程度的支架内再狭窄，但狭窄程度小于50%，对脑血流无明显影响患者未发生脑缺血的临床症状。支架的变形主要与支架类型的选择有关，自膨式支架如wallstent、smart及precise等尚无变形的报道，本组患者随访观察亦未见明显支架变形发生。
在cas术中，文献报道［6］，心动过缓发生率达27.5%～71%，低血压发生率约22.4%；而本组研究中心率降低发生率为79%，血压降低发生率为47%，均高于文献报道，可能与本研究组球囊扩张比例较高有关，本组预扩及后扩张的比例高达88%左右。但所有患者经咳嗽或注射阿托品及多巴胺后均好转，未出现晕厥发作及低灌注性脑梗死，5例持续性低血压患者也未出现严重的不良反应。
介入手术分导引导管置入、导丝通过、预扩张、支架释放、后扩张以及再造影等操作步骤，用tcd监测颅内动脉血流时，在各步骤中均可发现微栓子信号，尤以支架释放、预扩张、后扩张时栓子信号更多［7］。本研究中均采用远端滤器式脑保护装置，所有患者均成功放入且成功回收，术中未发生脑栓塞事件，表明血管保护装置有明显减低栓塞事件的发生。
本研究认为在脑保护装置下行颈动脉狭窄支架治疗是一种较好的方法，手术成功率较高，手术禁忌症较少，且仅需在局部麻醉下进行，手术适应症较大，可明显减少栓塞事件的发生率，老年与手术高危患者亦可治疗。
【参考文献】
［1］ouhlous m, flach hz, de weert tt, et al. carotid plaque composition and cerebral infarction: mr imaging study［j］. ajnr am j neuroradiol, 2005,26(5):1044-1049.
［2］吴中学.脑血管疾病的支架应用展望［j］.中华神经外科杂志，2005，21(2)：65-66.
［3］criado e, fontcuberta j, orgaz a, et al. transcervical carotid stenting with carotid artery flow reversal:3_year follow_up of 103 stents［j］. j vasc surg, 2007,46(5):864-869.
［4］veselka j, cerna d, zimolova p, et al. thirty_day outcomes of direct carotid artery stenting with cerebral protection in high_risk patients［j］. circ j, 207,71(9):1468_1472.
［5］wholey mh, wholey m, mathias k, et al. global experience in cervical carotid artery stent placement［j］. catheter cardiovasc interv, 2000,50(2):160-167.
［6］kastrup a, groschel k, schulz jb, et al. clinical predictors of transient ischemic attack, stroke, or death within 30 days of carotid angioplasty and stenting［j］. stroke, 2005,36(4):787_791.
