【关键词】 低分子肝素；氯吡格雷；不稳定性心绞痛
不稳定性心绞痛是临床常见的急性冠脉综合症，易发展为急性心肌梗死或心脏性猝死，近年来我院应用低分子肝素和氯吡格雷治疗65例不稳定性心绞痛患者收到比较满意的效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般情况：选择我院2005年1月至2008年1月住院的65例不稳定性心绞痛患者，均符合（世界卫生组织）who制定的不稳定心绞痛诊断标准，男43例，女22例。年龄43～71（平均58±12.5）岁，体重45～93（平均72±13.6）kg，其中有高血压病史35例，高血脂病史23例，陈旧性心肌梗死6例，糖尿病13例，吸烟37例。
1.2 纳入和除外标准纳入标准：1.恶化劳力型心绞痛；2轻微活动即诱发的初发型心绞痛（1月内）；3.静息型心绞痛。上述任何一种心绞痛病人，在入选前12小时内仍有心绞痛发作，或48小时内发作次数≥2次，同时具有以下心电图变化之一：a.至少两个相邻导联的st段下降≥0.1mv;b.缺血性t波倒置c.st段抬高；d.存在st_t伪改善若无心绞痛发作时的心电图，则症状必须典型方可入选。除外标准：1.nyha心功能≥3级；2.清醒时心率≤60次/分；3.病窦综合症；4.收缩压≤90mmhg；5.对肝素高敏者；6.血小板显著下降，出凝血功能障碍；7.肝肾功能障碍；8.易于出血的活动性消化性溃疡或器官损伤；9.出血性脑卒中。WWw.11665.CoM
1.3 方法：全部病例均在常规治疗基础上（如吸氧、fdp、速效救心丸、阿司匹林片口服）加用低分子肝素（速碧宁）0.4ml腹壁皮下注射，每日2次，连用7～10天，同时给予氯吡格雷片75ng/d（安万特赛诺非公司生产），疗程5～7天。如病情较重，可根据情况适当使用硝酸盐类药物缓解症状。
1.4 观察指标：1.心绞痛发作次数变化：显效：一周内心绞痛发作程度和次数减少≥85％；有效：心绞痛发作程度和次数减少85～50％；无效；心绞痛发作程度和次数减少≤50％；恶化：心绞痛发作程度和次数均差于用药前或发生急性心肌梗死（ami）；2.心电图：显效：静息心电图恢复正常；有效：st_t改变≥50％；无效：st_t改变≤50％；加重：st_t改变增加或（和）发生急性心肌梗塞（ami）；3.心率和血压的变化及两者乘积；4.胸痛持续时间；5.血小板计数、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原；6.随访60天各种临床事件（心肌梗死、心绞痛恶化、死亡）的发生，治疗期间同时观察药物副作用。
1.5 统计分析：应用sas软件系统分析，计量资料以均数±标准差(x－±s)表示，采用t检验，p＜0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 症状缓解情况：心绞痛治疗后显效45例，有效14例，总有效率90.76％，心电图显示，显效42例、有效10例，总有效率80.0％，说明低分子肝素联合氯吡格雷可明显改善不稳定性心绞痛患者（uap）的心肌缺血，其中用药一周后每天心绞痛发作次数由6.8±3.2减少至2.5±1.3，发作持续时间由17.2±4.5分/次减少到8.2±2.9分/次，两者间有显著性差异（p＜0.05)、且未见心电图及24小时缺血总负荷较用药前恶化或加重。另外有17例患者因持续微泵硝酸甘油60小时不能缓解而改为肝素联合氯吡格雷片后心绞痛明显缓解，还有25例患者逐渐减少硝酸甘油的用量，以至最后完全停用。见表1、2。 表1 不稳定性心绞痛患者治疗前后临床表现表2 不稳定性心绞痛治疗前后血压、心率血流动力学及凝血功能变化( 注：治疗前后比较p＜0.05，p＜0.01
从上表中可见治疗前后血压、心率等有显著差异(p＜0.05)，凝血功能等无显著差异(p＞0.05)。
2.2 副作用：所有患者随访60天除5例发生急性心肌梗塞外，其余均未发生各种临床事件，未见药物相关的严重缓慢性心律失常和低血压、心力衰竭发生或加重，除3例患者腹壁肝素注射部位见少量瘀斑外，均无明显出血。
3 讨论
不稳定性心绞痛主要机制为冠状动脉粥样硬化、斑块破裂、出血，导致局部血小板黏附聚集，诱发腔内不全堵塞性血栓形成或内膜损伤诱发血管痉挛，可独自存在亦可与血栓形成并存、目前多主张采用抗栓治疗，以防止和减少病变部位血栓形成和扩展［1］。而常规抗心绞痛药物如硝酸盐制剂、钙拮抗剂、β受体阻滞剂等是通过增加心肌氧供或降低心肌耗氧量而发挥作用的，故对于伴有血栓机制参与的不稳定型心绞痛患者效果较差，近年来病理开始应用肝素制剂及抗血小板药物虽无溶栓作用，但研究发现，在血栓形成初期血小板、红细胞及其他有形血液成分（包括纤维蛋白）的聚集是一个可逆的动态过程，即无外界干预时，有形成分聚集和溶解是同时存在的，只是聚集速度快于溶解速度，最终后果仍是血栓逐渐形成并增大。应用肝素抗凝制剂及抗血小板药物后，抑制了血液有形成分的聚集，间接加速其溶解过程，从而有可能预防冠状动脉内血栓的形成，因此肝素可有效缓解不稳定型心绞痛的临床症状。同时低分子肝素不易被血小板第4因子灭活，很少与血浆蛋白结合，生物半衰期延长，抗凝效果呈明显的剂效关系，对血小板功能影响少，临床使用很少出血现象。［2］氯吡格雷为adp受体拮抗剂、其作用机制为阻断adp通道，即通过选择性抑制血小板表面adp受体，从而干扰adp介导的血小板活化，达到抑制血小板聚集的作用。其疗效大于或等于阿司匹林，且无严重中性粒细胞减少等并发症［3，4］，本组患者应用低分子肝素和氯吡格雷治疗后心绞痛发作次数、持续时间及硝酸甘油含片用量均显著减少（p＜0.01）。表明低分子肝素和氯吡格雷能显著缓解不稳定心绞痛的临床症状，由于普通肝素副作用大，常易诱发出血及止血困难，使其临床应用受到限制，而低分子肝素克服这一缺点，低分子肝素在不同适应症所需的剂量下，并不延长出血时间，对激活的部分凝血酶时间（aptt）没有明显改变，即不影响血小板聚集也不影响纤维蛋白原与血小板结合，极少会引起腹膜后及颅内出血，部分注射部位瘀点、瘀斑，其诱发出血并发症的危险明显降低［5］，故在不稳定性心绞痛的治疗中有广阔的前景，本组65例患者应用低分子肝素联合氯吡格雷治疗不仅疗效好，且无1例发生严重并发症，说明低分子肝素和氯吡格雷临床应用的安全性。
【参考文献】
［1］高润霖，胡大一.心血管病治疗指南和建议［m］.北京：北京人民军医出版社，2005，1-9.
［2］徐成斌.急性冠脉综合症－不稳定心绞痛/非st段抬高型心肌梗塞［j］.临床药物治疗杂志，2006，4（1）：5-9.
［3］戴倩，王俊.不稳定性心绞痛治疗进展［j］.疑难病杂志，2007，6，32-35.
［4］赵卓，吴学思.不稳定性心绞痛患者早期应用他丁类药物的临床研究［j］.中华心血管病杂志，2005，33（1）：54-57.
