【摘要】 目的 评价急性心肌梗死(ami)后移植自体骨髓单个核细胞(bmmncs)后患者心功能的改善情况以及安全性。方法 通过medline和中国生物医学文献光盘数据库检索发表的相关文献，由2位评价员根据拟定的文献纳入标准和排除标准筛选文献、提取文献资料，运用revman 4.3.1 软件对lvef以及发生的临床事件进行荟萃分析。结果 纳入随机对照临床研究文献9篇。荟萃分析结果显示：ami后进行自体bmmncs移植的患者，随访结束时的lvef高于未接受细胞移植的患者(合并smd=0.30，95%ci为0.13～0.47，p=0.0006)，而且与接受细胞移植的时间无关;接受自体bmmncs移植的ami患者随访期间lvef的增加值也高于未接受细胞移植的患者(合并smd=0.53，95%ci为0.20～0.87，p=0.0002)，而且与随访时间的长短无关。虽然接受自体bmmncs移植的患者随访6个月结束时lvef绝对值却并不高于未接受细胞移植的患者(合并smd=0.23，95% ci为-0.03～0.50，p=0.09)，但随访6个月期间lvef增加值较高(合并smd=0.62，95%ci为0.02～1.22，p=0.04);接受自体单个核细胞移植可减少3～6个月包括死亡、再发心肌梗死、再次住院、需再血管化治疗的复合终点的发生(合并or=0.62，95%ci为0.39～0.98，p=0.004);自体bmmncs移植不增加3～6个月内支架内再狭窄和恶性心律失常的发生(合并or=0.87，95%ci为0.53～1.42，p=0.57)。Www.11665.COM结论 接受自体bmmncs移植至少在6个月内可改善ami患者的心功能，减少3～6个月包括死亡、再发心肌梗死、再次住院、需再血管化治疗的复合终点事件的发生，说明是安全的。
【关键词】 骨髓单个核细胞; 干细胞移植; 心肌梗死
autologous bone marrow mononuclear cells transplantation improves global lvef in patients with acute myocardial infarction and its safety metaanalysis
luo chengfeng, chen minsheng, liu shiming, tian juan.
(the second affiliated hospital of guangzhou medical college guangzhou institute of cardiovascular disease, guangzhou ，510260, china)
abstract： objective to evaluate whether autologous bone marrow mononuclear cells (bmmncs) transplantation improves global left ventricular ejection fraction (lvef) in patients with acute myocardial infarction (ami) and its safety. methods found those randomized controlled trials about the efficiency of bmmncs transplantation in patients with ami comparing bmmncs transplantation with control from medline and cbmdisc. according to inclusion and exclusion criteria, two operant chose suitable papers for this study. collected individual trials data and undertook a metaanalysis to compare global lvef and the clinical outcomes. results 9 papers were included in this study. the global lvef was higher in bmmncs transplantation group than control group (smd=0.30，95%ci 0.13～0.47，p=0.0006), which was not related to followup periods, so was the global lvef change from baseline to 3～6 months followup (smd=0.53，95%ci 0.20～0.87，p=0.0002). although the global lvef was not significantly higher in bmmncs transplantation group than control group at 6 months (smd=0.23，95% ci 0.03～0.50，p=0.09), the global lvef change was higher (smd=0.62，95%ci 0.02～1.22，p=0.04) in bmmncs transplantation group. the combined clinical outcomes including death, recurrence of myocardial infarction, rehospitalization and revascularization in 3～6 months，followup was reduced significantly in patients receiving bmmncs transplantation, transfer of bmmncs didn't increase the occurrence of instent restenosis and malignant arrhythmia. conclusion transfer of autologous bmmncs after ami could enhance improvement of global lvef in 6 months, bmmncs transplantation is safe and is associated with a significant reduction of occurrence of major adverse cardiovascular events after ami.
key words： bone marrow mononuclear cells; stem cell transplantation; myocardial infarction
急性心肌梗死(acute myocardial infarction, ami)后恢复缺血心肌的血供对挽救缺血心肌非常重要，但不幸的是，在缺血心肌恢复血供前，心肌细胞即因梗死相关动脉堵塞而迅速发生损伤与死亡，后者随即会启动一系列重塑过程，导致心功能的下降。实验研究发现，移植骨髓细胞可促进ami后心脏功能的恢复[1]。骨髓单个核细胞(bone marrow mononuclear cells，bmmncs)包括造血干细胞和非造血干细胞，前者可分化为内皮细胞、平滑肌细胞以及心肌细胞等多种细胞，后者可分化为骨骼肌细胞、平滑肌细胞、成纤维细胞、成肌细胞以及心肌细胞，因此，bmmncs可能更适合用于细胞治疗[5]。实验和临床研究均显示，ami后移植自体bmmncs可改善患者的心功能[3,4]。但近年来关于自体bmmncs移植能否改善ami患者心功能的临床研究的结果并不一致，故有必要运用荟萃分析方法对已有研究结果进行定量的综合分析，为临床选择治疗方案时提供参考。
1 资料与方法
1.1 检索策略 全面检索medline(1966年至2008年7月)和中国生物医学文献光盘数据库(1979年至2008年7月)。medline的检索策略为：#1：myocardial infarction[mesh] 和 randomized controlled trial[ptyp]; #2：acute myocardial infarction and randomized controlled trial[ptyp]; #3：acute coronary syndrome 和 randomized controlled trial[ptyp]; #4：#1 or #2 or #3; #5：mononuclear cell;#6：mononuclear cells;#7：bone marrow mononuclear cell;#8：bone marrow mononuclear cells;#9：mononuclear bone marrow cells;#10：mononuclear bone marrow cell;#11：#5 or #6 or #7 or #8 or #9 or #10;#12：#4 and #11。中国生物医学文献光盘数据库的检索策略为：#1：单个核细胞;#2：急性心肌梗死;#3：#1 及 #2。另外，还查阅所有检索到的论文的参考文献以尽量收集相关的临床研究。
1.2 文献纳入标准 ① 研究设计类型为前瞻性随机对照临床研究，研究设计较好，不受语种限制;② 研究对象为急性心肌梗死患者，有明确的纳入标准和排除标准;③ 研究必须至少有两组(单个核细胞移植组和对照组)，对照组是否进行pci (percutaneous coronary intervention)或输注安慰剂(悬浮单个核细胞的培养液等)不限;④ 单个核细胞移植的方法(移植时间、细胞类型、细胞数量等)有较详细的报道;⑤ 研究中有对患者心功能研究的详细资料。
1.3 文献排除标准 ① 非随机的临床研究;② 资料记录不完整;③ 重复文献。
1.4 资料收集与提取 根据上述检索策略收集文献，提取数据包括文献类型、发表时间、设计方法、治疗方案、研究结果等，由2名评价员提取文献数据，意见不统一时进行协商讨论。提取的研究结果包括基线与随访结束时的左室射血分数(left ventricular ejection fraction，lvef)以及随访期间临床事件包括复合终点(死亡、再发心肌梗死、再次住院、再血管化治疗)和不良反应(支架内再狭窄和恶性心律失常)发生的病例数。
1.5 统计学分析 采用cochrane协作网提供的的revman 4.3.1 软件进行统计学分析。连续性计量资料以标准化均数差(standardised mean difference，smd)(如左室射血分数，因各研究测量的方法不尽相同，故使用smd)作为分析统计量，计数资料以比值比(odds ratio，or)作为分析统计量。各研究间的异质性检验采用χ2检验。各研究结果间无异质性时选择固定效应模型，各研究结果间有异质性时选择随机效应模型。合并统计量以95%可信区间(95%ci)表示。
2 结 果
2.1 纳入的研究及其特征 通过对数据库的详细检索以及查阅所检索到的文献的参考文献，收集到自体bmmncs移植治疗急性心肌梗死的随机对照临床研究文献共计12篇，其中1篇随访资料不完整,1篇细胞移植方法资料报不详而被排除，仅有1篇文献随访时间为18月，由于其他文献均为3～6月，并且有1篇文献[5]正是该项研究随访6月的报道，故而未将该文献纳入分析范围。最终纳入9篇文献进行统计学分析，其中，英文文献6篇[5，10]，西班牙文文献1篇[11]，中文文献2篇[12，13]。随访3个月2篇[10，12]，随访4个月3篇[6，8，10]，随访6个月4篇[5，7，9，12]。急诊pci的同时即行自体bmmncs移植(急诊移植)3篇[6，7，12]，再血管化治疗数日后再行自体bmmncs移植(择期移植)6篇[5，8，11，13]。9项研究移植bmmncs均为经导管冠状动脉内注射。各研究均较详细地介绍了患者心功能研究资料，如左室射血分数及其检测方法。纳入荟萃分析的各研究的特征见表1。表1 荟萃分析纳入研究的特征
2.2 自体bmmncs移植对ami患者lvef的影响 由于各项研究测量lvef的方法不尽相同，故以smd作为合并统计量。对所有纳入的9项随机对照研究进行异质性检验显示不存在异质性(χ2=10.12，p=0.26)，选择固定效应模型进行荟萃分析，结果显示基线lvef合并smd=-0.01(95%ci：-0.18～0.16，p=0.88)，随访结束时的合并smd=0.30，95%ci为0.13～0.47(p=0.0006)，表明ami后进行自体bmmncs移植的患者的lvef高于对照组。
由于所纳入的9项研究的随访时间长短以及进行自体bmmncs移植治疗的时间不尽相同，笔者分别根据不同随访的时间和不同的移植时间进行了亚组分析，结果自体bmmncs移植后随访3个月lvef的合并smd=0.85，95% ci为0.23～1.47(p=0.007);随访4个月的合并smd=0.27，95% ci为0.03～0.51(p=0.03);随访6个月的合并smd=0.23，95% ci为0.03～0.50(p=0.09)，表明自体bmmncs移植治疗的患者3～4月的lvef高于对照组，而随访6个月后，接受自体bmmncs移植患者的lvef与对照组比较则无统计学意义。而就接受自体骨髓细胞移植的时间不同而言，无论是急诊pci的同时即行bmmncs还是再血管化后择期进行bmmncs移植，接受bmmncs移植患者在随访结束时其lvef均高于对照组(smd 95%ci分别为0.02～0.74、0.08～0.47，p值分别为0.04、0.005)。表2 自体bmmncs移植治疗ami患者各研究随访lvef亚组分析
笔者对有完整报道了随访期间的lvef增加值的6项研究进行了荟萃分析。对该6项研究进行异质性检验显示存在异质性(χ2=13.59，p=0.02)，故选择随机效应模型，分析结果显示随访期间lvef增加值的合并smd=0.53，95%ci为0.20～0.87(p=0.0002)。说明ami后进行自体bmmncs移植的患者与对照组比较，其lvef的增加更多。根据不同的随访时间进行亚组分析，随访3、4、6个月均得到类似的结果。表明ami后患者接受自体bmmncs移植治疗可进一步提高患者lvef的绝对增加值。
2.3 ami后自体bmmncs移植患者临床事件发生情况分析 笔者对详细报道随访期间患者临床事件发生的7项研究进行汇总分析。自体bmmncs移植组有42例(共258例)发生复合终点事件，对照组有59例(共257例)。异质性检验显示不存在异质性(x2=3.07，p=0.69)，选择固定效应模型进行分析，合并or=0.62，95%ci为0.39～0.98(p=0.004)。说明自体bmmncs移植可减少复合终点的发生。自体bmmncs移植组有37例(共254例)发生再狭窄与恶性心律失常，对照组有42例(共257例)，异质性检验显示不存在异质性(x2=1.31，p=0.86)，合并or=0.87，95%ci为0.53～1.42(p=0.57)。说明再狭窄与恶性心律失常在两组的发生率相似。表3 自体bmmncs移植治疗ami患者各研究随访期间lvef增加值亚组分析
3 讨 论
骨髓来源的单个核细胞可改善ami后患者的心功能的临床前研究为治疗ami提供了新的思路，但由于该治疗方法本身的限制，使得很难进行大规模的多中心的临床试验，小规模的临床试验难免存在或多或少的偏倚。为了减少偏倚，笔者通过较为严格的标准筛选目前发表的随机对照临床试验有关文献进行荟萃分析，以增加检验效能，为该治疗方案的有效性和安全性提供一定的依据。
荟萃分析结果表明，ami后，无论是急诊pci的同时进行还是再血管化后择期进行自体bmmncs移植，随访结束时患者的lvef均高于未接受细胞移植的患者;随访3～6月期间，接受自体bmmncs移植的ami患者随访期间lvef的增加值也高于未接受细胞移植的患者。虽然接受自体bmmncs移植的患者随访6个月结束时lvef绝对值却并不高于未接受细胞移植的患者，但随访6个月期间lvef增加值较高。这与纳入的2项研究[5，12]的结果是一致的。这说明接受自体bmmncs移植至少在6个月内可改善ami患者的心功能。与此相应，astami试验发现自体bmmncs移植可改善ami患者的运动时间以及运动时的心率反应[14]。但bmmncs移植治疗ami的长期疗效目前尚不明确，相关的临床试验正在进行中。boost试验随访18个月的结果显示：接受自体骨髓细胞移植的ami患者随访18个月的lvef增加值与不接受细胞移植患者的lvef增加值无统计学意义，但接受细胞移植的患者心功能恢复较快[15]。这些结果是否意味着ami患者接受细胞移植确实可在一定的时间范围内改善心功能，但可能并不一定有长期效应(如时间超过18个月)。果真如此的话，是否需要一定时间内重复多次进行bmmncs移植呢?这些设想尚需进一步的临床试验来验证。
对随访期间患者发生的临床事件进行荟萃分析发现，接受自体bmmncs移植可减少3～6个月包括死亡、再发心肌梗死、再次住院、需再血管化治疗的复合终点事件的发生。repairami试验也发现，骨髓来源的祖细胞移植可减少ami患者1年内包括死亡、再发心梗、因心衰再次住院治疗的联合终点事件的发生，而且，在校正了其他传统的不利因素后，接受骨髓来源的祖细胞移植是临床预后改善的唯一预测因子[16]。有研究发现干细胞治疗增加支架内再狭窄[17]或恶性心律失常[18]的发生。笔者对纳入分析研究的患者发生支架内再狭窄和恶性心律失常的病例进行荟萃分析，结果显示，进行自体bmmncs移植不增加3～6个月内这些事件的发生。因此，ami后进行自体bmmncs移植治疗是安全而有效的。
bmmncs移植改善ami患者心功能的机制目前尚不明确，可能与以下几方面有关：① 促进血管新生，改善梗死区及周边区域心肌的血供;② 旁分泌作用，减少心肌细胞凋亡与纤维化，从而抑制心脏重塑;③ bmmncs可能横向分化为有功能的心肌细胞[19]。bmmncs移植后的炎症反应也能在改善心功能的过程中发挥一定的作用[20]。
虽然本研究纳入进行荟萃分析的均为随机对照研究，但由于样本量不够大，合并统计量的偏差在所难免，而且，由于纳入各研究测量lvef的方法与手段不尽相同，这也可能影响到结论的可信度。由于资料有限，本研究未对其他心功能指标进行分析。
综上所述，接受自体bmmncs移植至少在6个月内可改善ami患者的心功能，减少3～6个月包括死亡、再发心肌梗死、再次住院、需再血管化治疗的复合终点事件的发生，而且是安全的。但其长期有效性有待大规模的临床试验验证。
【参考文献】
[1] orlic d, kajstura j, chimenti s, et al. bone marrow cells regenerate infarcted myocardium[j]. nature, 2001, 410 (6829): 701705.
[2] brehm m, zeus t, strauer be. stem cells clinical application and perspectives[j]. herz, 2002, 27 (7):611620.
[3] kamihata h, matsubara h, nishiue t, et al. implantation of bone marrow mononuclear cells into ischemic myocardium enhances collateral perfusion and regional function via side supply of angioblasts, angiogenic ligands, and cytokines[j]. circulation, 2001, 104 (9): 10461052.
[4] assmus b, schachinger v, teupe c, et al. transplantation of progenitor cells and regeneration enhancement in acute myocardial infarction (topcareami) [j]. circulation, 2002,106 (24):30093017.
[5] wollert kc, meyer gp, lotz j, et al. intracoronary autologous bonemarrow cell transfer after myocardial infarction: the boost randomised controlled clinical trial[j]. lancet, 2004, 364 (9429):141148.
[6] janssens s, dubois c, bogaert j, et al. autologous bone marrowderived stemcell transfer in patients with stsegment elevation myocardial infarction: doubleblind, randomised controlled trial[j]. lancet, 2006,367 (9505):113121.
[7] ge j, li y, qian j, et al. efficacy of emergent transcatheter transplantation of stem cells for treatment of acute myocardial infarction (tctstami) [j]. heart, 2006,92 (12):17641767.
[8] schchinger v, erbs s, elsser a, et al. intracoronary bone marrowderived progenitor cells in acute myocardial infarction[j]. n engl j med, 2006,355 (12):12101221.
[9] lunde k, solheim s, aakhus s, et al. intracoronary injection of mononuclear bone marrow cells in acute myocardial infarction[j]. n engl j med, 2006,355(12):11991209.
[10] penicka m, horak j, kobylka p, et al. intracoronary injection of autologous bone marrowderived mononuclear cells in patients with large anterior acute myocardial infarction: a prematurely terminated randomized study[j]. j am coll cardio, 2007, 49 (24):23732374.
[11] suárez de lezo j, herrera c, pan m, et al. regenerative therapy in patients with a revascularized acute anterior myocardial infarction and depressed ventricular function[j]. rev esp cardiol, 2007,60 (4):357365.
[12] 黄榕翀, 姚康, 邹云增, 等. 急诊经冠脉自体骨髓单个核细胞移植治疗急性下壁心肌梗死长期随访观察[j]. 中华医学杂志, 2006,86(16):11071110.
[13] 施海明, 金波, 常锡峰, 等. 经冠状动脉自体骨髓单个核细胞移植治疗急性前壁心肌梗死的临床研究[j]. 中国心血管病杂志, 2007,12(4):267270.
[14] lunde k, solheim s, aakhus s, et al. exercise capacity and quality of life after intracoronary injection of autologous mononuclear bone marrow cells in acute myocardial infarction: results from the autologous stem cell transplantation in acute myocardial infarction (astami) randomized controlled trial[j]. am heart j, 2007,154(4):710.e1710. e8.
[15] meyer gp, wollert kc, lotz j, et al. intracoronary bone marrow cell transfer after myocardial infarction: eighteen months' followup data from the randomized, controlled boost (bone marrow transfer to enhance stelevation infarct regeneration) trial[j]. circulation, 2006,113(10):12871294.
[16] schchinger v, erbs s, elsser a, et al. improved clinical outcome after intracoronary administration of bonemarrowderived progenitor cells in acute myocardial infarction: final 1year results of the repairami trial[j]. eur heart j, 2006,27 (23):27752783.
[17] kang hj, kim hs, zhang sy, et al. effects of intracoronary infusion of peripheral blood stemcells mobilised with granulocytecolony stimulating factor on left ventricular systolic function and restenosis after coronary stenting in myocardial infarction: the magic cell randomised clinical trial[j]. lancet, 2004,363(9411):751756.
[18] menasché p, hagège aa, vilquin jt, et al. autologous skeletal myoblast transplantation for severe postinfarction left ventricular dysfunction[j]. j am coll cardiol. 2003,41 (7):10781083.
[19] dimmeler s, zeiher am, schneider m. unchain my heart: the scientific foundations of cardiac repair[j]. j clin invest, 2005,115 (3): 572583.
[20] solheim s, seljeflot i, lunde k, et al. inflammatory responses after intracoronary injection of autologous mononuclear bone marrow cells in patients with acute myocardial infarction[j]. am heart j, 2008,155 (1):55.e155.e9.
