【关键词】  大咯血 急症内科 治疗

    咯血是煤矿矿区高发、常见的内科急症。特别是大咯血可并发窒息或出血性休克，是危及生命的急诊症状。一般认为单次咯血量超过100～300 ml或24 h 超过400～600 ml或48 h超过600～800 ml者为大咯血，但咯血量并不容易估计，因积于气道或咯出后咽下，咯血量并非实际出血量，且患者肺功能和全身状态不同，相同咯血量对患者危害也不同；基层医院内科作为大咯血患者的主要首诊地，接诊医生积极并正确的处理，对提高大咯血的救治成功率具有非常重要的意义。本文就近5年本社区所见26例大咯血患者的急诊内科处理做一总结，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料：咯血患者26例，其中男21例，女5例；其中大咯血11例；年龄28～85岁，平均67.6岁；既往病史：支气管扩张17例，肺结核4例，矽肺3例，其他2例。合并肺心病18例，高血压6例，冠心病4例。

　　1.2  方法：所有病例均采用非手术的内科药物治疗。所用药物为垂体后叶素、酚妥拉明、硝苯地平、硝酸甘油等血管活性药物，安定等镇静药物，安络血、立止血等止血、抗凝制剂；并急诊监测心率、心律、血压等生命体征。

　　2  结果

    所有患者均不同程度的稳定了病情，无明显咯血及窒息的发生；19例急诊转上级医院进一步诊治，7例病情相对稳定预留观后，相应诊治后好转出院。wwW.11665.coM

　　3  讨论

    咯血患者安静休息、消除紧张情绪，往往能使小量咯血自行停止。必要时可用小量镇静剂如安定5 mg注射及止咳剂。年老体弱、肺功能不全者，咯血时慎用强镇咳药，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咳出而发生窒息。大咯血时先用垂体后叶素5～10 u加入25％葡萄糖液40 ml中缓慢静脉推注，一般为15～20 min，然后将垂体后叶素加入5％葡萄糖液按0.1 u／(kg·h)速度静脉滴注［1］。脑垂体后叶素有收缩小动脉，包括心脏冠状动脉和毛细血管的作用，减少肺血流量，从而减少咯血。此药还能引起子宫、肠平滑肌收缩，故对患有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者及孕妇均忌用。注射过快可引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。

    年龄较大如＞60岁，合并肺心病、冠心病史、高血压病史的患者，因缩血管药物垂体后叶素可引起心脏“窃血”而忌用；我们通常给予硝苯地平片10 mg舌下含服；再选用酚妥拉明。10～20 mg加5%葡萄糖液200 ml，以20滴/min左右滴速，缓慢静脉滴注［2］；也可用硝酸甘油注射液，用5%葡萄糖注射液或0.9%nacl注射液稀释后静脉滴注，开始剂量为5 μg/min，可每3～5分钟增加5 μg/min，无效可以10 μg/min递增，以后可20 μg/min。静脉滴注无固定适合剂量，应根据个体的血压、心率和其他血流动力学参数来调整滴速（用量）。降低血压，并稳定在120/80 mm hg（1 mm hg=0.133 kpa）及以下即可，用药期间动态监测血压并嘱患者保持卧位，严密观察尿量，防止血容量不足、体位性低血压的发生；该类药物的共同作用机制主要是扩张体循环血管，增加体循环血液滞留，“内放血”减少入肺血量，同时肺小静脉扩张减轻肺淤血,从体循环与肺循环的重分配角度减少肺血量，减慢破裂血管血流而止血［3］。

    在抢救大咯血时，应特别注意保持呼吸道的通畅。若有窒息征象，应立即取头低足高体位，轻拍背部，以便血块排出，并尽快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血块。必要时作气管插管或气管切开，以解除呼吸道阻塞。

【参考文献】
  　　［1］陆再英，钟南山.内科学［m］.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：57.

　　［2］段建明,安 新,许 芳,等.42例老年支气管扩张大咯血的治疗体会［j］.中国煤炭工业医学杂志,2001，（4）1：11.

　　［3］陈新河,肖奇明.大咯血非手术急诊处理［j］.中国急救医学,2003,23（8）：555.