作者：马桂英 路子文 王桂杰

        消化道出血是脑岀血常见的并发症，是由颅脑疾患引起急性应激性溃疡所致，具有残废率、死亡率高的特点。我院2010年1月—2011年5月住院206例ct证实的脑出血患者中，并发消化道出血者32例，占15.5％，现将其观察及护理体会报告如下。
        1临床资料
        本组男24例，女8例。年龄40—85岁，平均62.5岁50—69岁26例，占81％.有高血压病史22例，冠心病9例，糖尿病1例。既往无胃、十二指肠溃疡史
        1.1消化道出血症状: 呕吐咖啡样物者20例，便血者3例，胃管内抽出咖啡物者7例，余2例为合并出现。wwW.11665.COM
        1.2出血时间: 病后1天以内者6例，占18.8％；1周以内者25例，占78.2％；3周以内者1例，占3％.
        1.3 临床表现:有意识障碍者23例，占71.8％；双侧椎体束征者17例，占53.1％；瞳孔散大或缩小者5例，占15.6％.去脑强直者4例，占12.5％；呼吸不规则者9例，占28.1％.合并症多见，包括肺炎，心功能不全，泌尿系感染，血糖升高等占82.6％
        2观察要点
        2.1注意消化道出血先兆：呃逆是消化道出血的一种信号，频繁呃逆预示消化道出血将要发生。出现意识障碍加重，体温持续升高，心率快，血压降低，周围血象升高及眼球浮动或震颤，肠（）  动增加时，说明病变波及到下丘脑或脑干，提示有消化道出血的可能 
        2.2 呕吐物的观察：脑出血患者由于颅内压升高多伴有呕吐，应注意观察呕吐物性质，如出现咖啡样呕吐物，应警惕由于应激性溃疡而引起的上消化道出血。若发生此现象时，除对症应用止血剂外，重要的是应用甘露醇降低颅内压，同时应用正肾冰盐水50—100ml(8mg正肾溶于100ml盐水)，经胃管注入胃内（首先抽净胃内容物），每4小时1次，其止血效果比较满意。
        2.3对排便的观察:观察并记录排便次数、颜色性质、气味和量。 
若患者有消化道出血，血红蛋白中的铁与肠内硫化物结合未硫化亚铁，挡出血量在50ml以上时，大便呈柏油样，要及早处理。
        2.4意识的改变：患者的意识状态是判断病情变化的重要指征，观察患者是否神志清醒、（）  睡、朦胧、昏睡及昏迷，以估计患者的病情及愈后，以便及早抢救，防止意外。

        3 护理要点
        3.1降低颅内压：抬高床头10—15°c，头部置冰袋，双足置温水袋。脑出血患者常有颅内压增高，此时由于静脉回流受阻，脑血管阴力增加，脑血流减少，常引起脑组织的代谢障碍及脑水肿，且有形成脑疝的可能。采取头高脚底的体位，有助于降低颅内压，使头部静脉回流得到改善。
        3.2早期放置胃管以减少出血：与消化道出血的早期放置胃管，通过胃管观察胃液颜色及出血量并监测胃液ph值。将胃液ph值增高到3.5以上，有预防消化道应激性溃疡出血的作用。同时可通过胃管注入冰盐水及血管收缩药物，如去甲肾上腺素8mg放入5—10％葡萄糖液100ml中，可使胃粘膜血管收缩，血流量减少，以减少出血。
        3.3保持呼吸道畅通：脑出血并消化道出血患者多伴又昏迷，头部位置不当，常引起窒息。患者应取侧位，头偏向一侧，经常拍背，使呼吸道分泌物引流通畅。如发现呕吐物或痰液阻塞呼吸道，要及时用吸引器清除或用大注射器抽吸。对浅昏迷患者吸痰时，注意不要引起呕吐，并注意防止舌后坠，影响呼吸。深昏迷患者咳嗽反射消失或呼吸暂停者均应立即行气管插管，必要时行气管切开和人工呼吸机，速率16—20次/分，并调整容量，使动脉pao2>10.00kpa, paco2在4—4.66 kpa。
        3.4预防并发症： 本患者多伴昏迷、偏瘫，生活不能自理，往往由于护理不周出现并发症，这是导致患者死亡的一个重要因素。对神志清醒的患者要及时做好心理护理，消化道出血易产生恐惧和精神紧张，由此可导致大脑皮质功能紊乱，迷走神经兴奋过度，胃酸胃蛋白醇分泌增加，而加重胃粘膜损害。因此要安慰他们，以消除顾虑，积极配合治疗。患者出血期间禁食水，出血停止后给予冰牛奶或流质饮食，以少渣清淡、少吃多餐为原则，以减少胃  动和负担过重。为保持患者营养丰富，注意补充维生素和电解质，以维护体内能量代谢和电解质平衡。注意鼻导吸氧管、鼻饲管和尿管的应用与护理，经常检查是否通畅，并1周更换1次。对女性昏迷患者，由于留置导尿管，易患泌尿系感染，要经常观察患者尿液颜色及量，并及时冲洗膀胱，妇产尿常规，发现问题及时报告医师处理。
        总之，脑出血并消化道出血患者愈后不良，但是若能得到及时合理的护理，预防并发症，就能减少残亡率，提高治愈率。所以认真观察病情，加强护理非常重要。