【摘要】  目的 总结小儿肺挫伤的诊治经验。方法 对32例14岁以下小儿肺挫伤的临床特征、诊断及治疗进行回顾性分析。结果 受伤年龄以3～7岁最多（68.75%）；以车祸伤为主（46.87%），多数肺挫伤不合并肋骨骨折（12.5%）；肺挫伤多伴血气胸（68.75%）；积极纠正低氧血症，防止出现ards。死亡2例，其余均治愈。结论 尽早明确诊断，处理合并伤，积极应用呼吸机，合理应用抗生素，防治并发症是救治成功的关键。

【关键词】  小儿；肺挫伤；临床分析

小儿胸外伤临床上并不少见，胸部闭合性损伤常引起肺挫伤，在高速车祸伤、猛裂钝器伤及坠落中甚为常见，均为强暴力所致。除肺挫伤，常致多发外伤，如胸部挫伤、颅脑挫伤、腹内器官损伤等。而小儿肺挫伤病情危急、处理困难，严重创伤者可引起低氧血症，易并发呼吸窘迫综合征，一旦发生则死亡率更高[1]。为提高小儿肺挫伤的诊治水平，对我院胸外科1996年3月～2006年6月救治的14岁以下32例肺挫伤的临床资料分析如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　本组32例中男22例，女10例；年龄<3岁1例（3.21%），3～7岁22例（68.75%），7～14岁9例（28.12%）。致伤原因：车祸伤15例（46.87%），坠落伤8例（25%），跌伤6例（18.75%），挤压伤3例（9.37%）。WwW.11665.Com32例肺挫伤中，双侧伤9例，单侧伤23例；广泛肺挫伤10例，局限性肺挫伤23例；单纯胸外伤19例，其余为多发伤。合并血气胸22例（68.75%），多发性肋骨骨折4例（12.5%），肺破裂出血3例（9.37%），左主支气管断裂1例（3.12%），呼吸窘迫综合征2例（6.25%）。合并其他系统损伤：颅脑挫伤16例，腹腔脏器破裂3例，脊柱、四肢及骨盆骨折2例。

　　1.2  临床表现 

　　患者常有不同程度的胸痛、呼吸困难、咯血痰或泡沫样血痰及缺氧表现，病情危重者呈现急性呼吸衰竭；听诊可闻及湿性啰音，呼吸减弱甚至消失。伤后至就诊时间＜30 min10例（31.25%）；30～60 min 15例（46.87%）；＜60 min 7例（21.87%）。

　　1.3  治疗方法 

　　应对暴力的强度、作用部位综合分析，肺挫伤大多为胸部的强暴力所致。暴力局限时，往往仅产生小面积的肺实质损伤，较大的可引起一侧或双侧肺实质损伤，而且多合并其他脏器损伤。对严重胸部损伤者入院后即行诊断性胸腔穿刺，是了解胸腔内病况的最简便最直接的重要方法，以免盲目搬动护送病儿作辅助检查，而延误处理病情。胸部x线显示及ct检查，可显示肺及其他脏器情况。急救处理包括保持呼吸道通畅、给氧、软化胸壁及反常呼吸的纠正，必要时行气管插管或切开应用呼吸机等。本组保守治疗8例，胸腔穿刺抽液4例，胸腔闭式引流14例，剖胸3例，呼吸机治疗3例，合并其他手术5例，治疗中3例合并肺部及全身感染。

　　2  结果

    本组30例痊愈；2例死亡，1例合并重症脑挫裂伤、肝脏破裂、肺部及全身感染死亡，另1例合并肺部感染伴多脏器功能衰竭而死亡。

　　3  讨论

    肺挫伤的主要病理生理改变是低氧血症，同时伴有挫伤区肺组织出血、水肿、通气功能及换气功能障碍[2]，从而使通气/血流比例失调，肺内动脉样分流增加和弥散功能障碍，造成换气功能严重损伤的低氧血症。

    肺挫伤者不管症状轻与重均视为严重的胸部损伤[3]，必须采取有效的治疗手段，尽快改善通气功能。受伤年龄以3～7岁最多（68.75%），正值年幼无知而户外活动增加，防范意识较差，损伤因素主要以车祸为主（46.87%），其次为坠落伤、跌伤。从伤势看，小儿肋骨骨折少见，本组肋骨骨折4例（12.5%），主要因小儿胸壁薄弱，肋骨柔软而富有弹性，故在暴力作用下肋骨不易骨折，使外力作用传导作用于肺而引起肺挫伤。肺挫伤并发血气胸较成人明显增多[1，3，4]，32例肺挫伤中并发血气胸22例（68.75%），少数系肋骨骨折刺破肺组织及肋间血管引起。纠正低氧血症，防止出现ards。肺挫伤易造成呼吸道狭窄或阻塞发生呼吸困难，小儿代谢旺盛，机体需氧量大，呼吸中枢发育差，对缺血、缺氧和二氧化碳蓄积耐受力差，如不及时解除会在短时间产生严重恶果，所以应尽早纠正低氧血症，防止出现ards而难以救治。

    小儿肺挫伤的救治要点：①立即作出明确诊断是关键：小儿肺挫伤临床上常有胸闷、咯血或泡沫样血痰、气促等不同程度的呼吸困难，伤肺闻及大量啰音，疼痛明显，故对小儿肺挫伤应仔细检查，病情允许立即行胸部x线或ct检查确诊；同时观察病情变化及动脉血气分析监测。②处理合并伤：对血气胸者立即行胸腔闭式引流，促进肺复张，对纵隔血气肿应及早引流，解除呼吸困难。对合并胸腹脏器破裂应及早手术治疗，对颅脑损伤者及早处理。③呼吸道管理：应及时清除呼吸道分泌物，我们应用生理盐水＋庆大霉素＋糜蛋白酶＋氟美松雾化吸入，效果良好。慎用镇静剂以保持患儿清醒状态，鼓励咳痰，必要时气管切开和辅助呼吸。④抗生素应用：肺部细菌感染是肺挫伤常见的并发症，特别是气管切开、鼻导管痰使肺部易于发生感染。感染可加重呼吸功能不全，所以肺挫伤患儿均应用广谱抗生素治疗，必要时痰培养＋药敏选择有效的抗生素。⑤其他支持疗法，保持水、电解质平衡，使用氧疗等有助于抢救成功。

    本组32例肺挫伤均在早期得到确诊。我们体会只要钝性胸伤患者有咯血或痰中带血，早期即有呼吸困难，无吸入性肺炎史，而胸部x线显示大片实质阴影，诊断为肺挫伤并不困难；除病情轻者保守治疗外，应积极应用呼吸机治疗，甚至预防性应用呼吸机呼气末正压辅助呼吸（peep），其原理：使萎陷的小气道、肺泡扩张，促进肺间质和肺泡水肿的消退，提高肺顺应性，增加功能残气量，减少生理无效腔，增加肺泡通气量，改善通气/血流比例失调，降低肺内动脉样分流，减少呼吸功和氧耗量，从而提高动脉血氧分压。只要呼吸频率＞40次/min或＜8次/min，pao2＜8 kpa（fio2>50%时），paco2＞6.67 kpa时即为呼吸机应用指征。有报道肺挫伤死亡率成人中可高达5%～25%，儿童为24%～43%[3-5]。本组死亡2例，为6.25%，主要为继发感染引起的多脏器功能衰竭。本组4例经微生物培养发现肺部及全身感染，其中2例发展成多脏器功能衰竭而死亡，所以在诊治该类伤时，既要充分注意专科局部处理，又要及时纠正休克，积极治疗合并伤。

【参考文献】
  　　[1] bone rc．a new therapy for the adult respiratory distress syndrome[j]．n engl j med，1993，328：431．

　　[2] 廖克龙，朱佩芳．肺挫伤的研究与诊治[j]．中华创伤杂志，2000，16（11）：658-659．

　　[3] 韦福康，胡廷泽，罗启成，等．小儿胸部损伤36例诊治经验[j]．中华小儿外科杂志，1993，14（2）：72-74．

　　[4] maria h p．thoracic trauma in children：an indicator of increased mortality[j]．j pediatr surg，1990，25：961．

　　[5] 蒋耀光．肺挫伤[j]．中国胸心血管外科临床杂志，1998，5（3）：161-162．