【关键词】 老年人肺部真菌
近年来，随着抗生素、激素、免疫抑制剂等的广泛应用及肿瘤放疗、化疗等，使肺部真菌感染的发生率有增高趋势。现对我院干部病房2005年确诊的59例老年人肺部真菌感染的临床资料进行总结分析如下。
1 资料和方法
11 一般资料 2009年1月至12月我科收治的98例老年患者中肺部真菌感染病例。其中男49例，女10例，年龄60～94岁，平均(732±81)岁，其中≥65岁的49例，占83%。合并基础疾病情况：全部病例均合并有慢性疾病，其中有≥２种疾病者达56例。主要原发疾病包括呼吸系统疾病（肺炎14例、肺癌12例、慢性阻塞性肺疾病10例、肺结核3例、哮喘1例、支气管扩张症1例）及其他疾病（恶性肿瘤4例、脑血管意外4例、血液病5例、心脏病2例、糖尿病3例）。抗生素使用情况：真菌感染前43例使用过抗生素，其中使用1种的4例，2种的13例，3种的14例，4种的7例，≥5种的5例，抗生素疗程为8～23 d，平均(143±392) d。放疗、化疗药及激素使用情况：接受放疗、化疗的14例；病前用过激素的11例，平均使用激素时间(1273±22) d，单用激素1例，与放疗、化疗药联合应用10例。
1．2 临床特点
121 症状：59例病人中，有发热者54例，其中体温>38℃者41例，在37℃～38℃之间者12例；咳嗽咳痰者54例，其中34例表现为拉丝状黏痰；以呼吸频促、呼吸困难为首发症状者13例，以嗜睡为首发症状者6例。WWw.11665.coM
122 体征：全部病例胸部均可闻及湿性音，7例伴有干音。
123 血常规检查：白细胞总数增高者占18例，中性粒细胞百分比增高者33例。
124 ct及x线表现：胸部ct和x线表现为双中下肺野斑片状及蜂窝状浸润影，或ｘ线表现为双下肺纹理增粗、紊乱，也有呈斑点、斑片状模糊或纤维条锁状阴影，部分有类似肺纤维化表现。
1．3 方法 患者晨起清水漱口后，深部咳出的痰液或吸痰管吸出的痰液收集于无菌痰盒中送检，≥2次培养出真菌者确诊为肺部真菌感染；或经病理确诊。
2 结果
21 真菌分布情况 主要为白色念珠菌感染(6930%)，5例曲菌感染中1例疑为占位病变，经手术后病理明确为曲菌球，见表1。
22 痰标本出现阳性结果平均时间 白色念珠菌及其他念珠菌第2次出现阳性结果平均时间分别为(684±157)d、(873±228)d，曲菌第3次出现阳性结果平均时间为(1067±255)d。
23 并发症 合并呼吸衰竭者14例，心力衰竭16例，电解质紊乱38例，低蛋白血症11例，出现一过性肾功能不全或原有肾功能不全加重者7例，感染性休克1例，多器官功能不全2例。
表1 59例老年患者肺部真菌感染种类（略）
24 治疗及转归
241 抗真菌：一经确诊即给予静脉用药，尽可能停用广谱抗生素。59例病人中对氟康唑敏感的44例，给予氟康唑治疗，首剂予04 g静滴，以后02 g/d,平均治疗(118±17) d，经治疗后5例痊愈，27例真菌培养阴性，症状好转，有效率7273%，无效的12例，调整为两性霉素b治疗，平均治疗(102±19) d，11例好转，1例死亡；其他15例对氟康唑耐药病人中，1例曲霉球经手术后给予两性霉素b治疗痊愈，2例给予伊曲康唑200 mg 静滴2次/d，2 d后改为200 mg 静滴1次/d，用药10 d后好转，12例予两性霉素b治疗，剂量由3 mg逐渐增至20 mg静脉泵入，平均治疗(132±20) d，3例痊愈，7例好转， 1例转院后给予伊曲康唑治疗痊愈，1例死亡；死亡病人共2例，均因并发多器官功能不全死亡。
242 其他治疗：分别给予鼻导管、面罩、无创呼吸机，必要时给予气管插管呼吸机治疗；维持水、电解质及酸碱平衡；对进食少的病人加强营养支持治疗，必要时予静脉营养治疗，重症患者给予丙种球蛋白、胸腺肽。
3 讨论
真菌感染的发生是机体与真菌相互作用的结果，其最终结局取决于真菌的致病性、机体的免疫状态及环境条件对机体与真菌之间关系的影响。
31 年龄与真菌感染 本组资料中49例≥65岁患者占感染人群的83%，符合文献报道，年龄≥65岁多是真菌感染的危险因素[1]。
32 基础疾病与真菌感染 本组肺部真菌感染患者均合并有基础病，长期的肺部疾患破坏了呼吸系统的正常结构和功能，使防御机制下降，真菌易于定植引发感染[2]；而有些疾病如糖尿病、冠心病、肿瘤等均易造成多器官功能障碍，并破坏内环境的稳定，是导致真菌感染的重要原因[3]。其中糖尿病患者机体蛋白质分解加快，使免疫球蛋白、补体、抗体等生成减少，淋巴细胞转换率降低，导致机体免疫机能低下[4]。因此合并糖尿病的患者真菌感染的危险性也远高于合并其他肺外基础疾病者，故控制血糖也是治疗的关键。本组资料中脑血管疾病的患者比例较高，感染的发生可能与疾病导致的长期卧床、反流、误吸和住院时间较长有关。
33 应用抗生素与真菌感染 本组43例患者曾使用过抗生素，包括多种广谱抗生素。抗生素使用品种多、疗程长、抗菌谱广、联合用药多，一方面杀灭或抑制了敏感病原微生物，另一方面引起患者体内菌群失调，尤其是在老年或合并有多种基础病等免疫力低下的患者，失去正常菌群的保护，一些内源性或外源性的条件致病菌包括真菌就会大量繁殖而致病[2]。
34 放疗、化疗、使用激素与真菌感染 使用激素本身可以诱发、加重真菌感染，而恶性肿瘤患者多伴有内在的免疫功能低下，加上放疗、化疗、应用皮质类固醇激素等诸多因素进一步加重了免疫功能缺陷[5]。本组病例中12例使用激素病人中与放疗、化疗合用11例，也充分印证这一点。
35 临床特点 老年人肺部真菌感染临床表现可有咳嗽、咳拉丝状黏痰、胸闷、气促、发热等，体征以湿音为主，胸片、ｃｔ以渗出性改变最常见。所以当老年体弱的慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤等患者使用广谱抗生素、激素或放疗、化疗药后，出现呼吸道症状、体征，ｘ线胸片或ｃｔ显示浸润影新出现或增加时，应常规送痰作真菌检查，连续2次痰菌培养阳性，应考虑有肺部真菌感染，其中，尤以拉丝状黏痰为临床常见表现。
36 防治及预后 抗生素是人体深部真菌感染或定植的危险因素，故对于老年人应严格掌握抗生素使用指征[6]；糖尿病与感染是相互影响、互为因果的疾病，积极控制糖尿病可以降低感染发生[4]；另外，做好皮肤、口腔清洁消毒护理等也是预防真菌感染的重要措施[7]。本组病例可见老年人肺部真菌感染临床表现呈多样性，且痰培养不易出现阳性结果，诊断上存在一定难度，另外，并发症发生多，预后欠佳。从本组病例看氟康唑目前仍为治疗白色念珠菌感染首选药物，有效率达到7273%，氟康唑耐药时两性霉素b为较好选择。
37 本组资料中2例死亡病例最终均死于多器官功能不全，多器官功能不全的肺启动学说指出：肺脏作为首先衰竭(首衰)器官的频率远远高于其他脏器，其首衰频率达45.3%，是多器官功能不全的主要启动器官。而其中肺部感染是肺直接启动的最常见原因[8]。因此对老年人肺部感染应尤为重视，以减少老年多器官功能不全的发生。
参考文献
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