【关键词】 超高龄;重症救治
我国步入老龄化社会后90岁以上的超高龄老年人逐年增加。高龄老人慢性病患病率超过70%，且多伴有多个器官的疾病〔1〕。本文通过对2年内(2008～2010年)在我科住院的49例年龄超过90岁的超高龄危重症患者的救治进行总结，为提高临床救治水平积累经验。
【关键词】 超高龄;重症救治
1 临床资料
1.1 对象 75例次(28例)超高龄的老年患者，年龄90～96〔平均(91.5±1.9)〕岁，男39例次，女36例次。其中慢性阻塞性肺病，重症肺炎，呼吸衰竭39例次;冠心病，心肌梗死(陈旧性+急性)，心功能不全29例次;严重心律失常12例次;慢性肾功能不全17例次;脑梗死15例次;肝功能衰竭12例次;应激性溃疡并消化道出血8例次;重症胰腺炎3例次;肺栓塞1例次;严重营养不良9例次。
1.2 治疗 针对不同的病情，进行不同的治疗，所有的患者均行锁骨下静脉置管，进行中心静脉给药，静脉营养，实时监测中心静脉压，调整液体入量，深静脉置管保留时间从7～90 d，均未发生感染。所有患者均使用微量泵，可以严格控制给药的剂量。根据不同的病情应用不同的药物治疗及采用永久起搏器、呼吸机辅助呼吸、机械震动排痰、血液透析等。
1.2.1 药物治疗 本组患者中，重症肺炎、呼吸衰竭病例数量最多，占所有病例数50%以上，说明感染在高龄重症患者中发生率非常高〔2〕。WwW.11665.cOm39例次肺部感染患者均做了痰细菌培养，其中50%以上的患者为两种以上细菌的混合感染，细菌多为耐药菌，包括：金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢菌、全线耐药的鲍曼不动杆菌、洋葱伯克霍尔德氏菌、弗氏柠檬酸杆菌、阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、嗜麦芽窄食假单孢菌等等，20%患者合并真菌感染，最常见的为白色念珠菌，2例次患者培养出曲霉菌。对于重症肺部感染的患者，反复进行痰细菌培养和药物敏感试验，根据结果选用敏感抗生素，同时加用静脉丙种球蛋白和胸腺肽治疗，提高疗效。29例次心功能不全的患者，给予服用标准的抗心衰治疗，包括血管紧张素转换酶抑制剂(acei)或血管紧张素受体拮抗剂(arb)类药物，β受体阻滞剂，利尿剂，醛固酮拮抗剂等口服药物。在心衰加重的情况下，给予应用硝酸甘油、乌拉地尔或硝普钠静脉泵入扩张外周血管，减轻心脏负担，部分重症患者仍不能有效缓解心衰，加用小剂量的多巴胺。其中15例次患者经过上述治疗仍不能有效缓解心衰，给予应用新活素(冻干重组人脑利钠肽)治疗，开始给予80 μg负荷剂量，其后以0.007 5 μg·kg-1·min-1持续静脉泵入，共应用7 d，在用药第一天即明显增加尿量，明显改善临床症状。4例次患者消化道出血均因为早期发现后立即给予云南白药、洛赛克等药物治疗有效止血。另外4例患者消化道出血量大，均超过800 ml，最多1例患者出血量达2 000 ml。经过大量补液，输血，应用质子泵抑制剂和生长抑素持续静脉泵入，给予静脉应用凝血酶，胃管内给予应用胃黏膜保护剂和云南白药，冰肾水等药物治疗后无1例患者因为消化道出血死亡。
1.2.2 呼吸机辅助呼吸 39例次肺部感染合并呼吸衰竭和10例次心功能不全的患者，接受了无创呼吸机辅助呼吸。效果不满意者，行气管插管或气管切开接呼吸机机械通气支持。其中34例次患者应用无创呼吸机辅助呼吸效果满意，应用1～30 d，呼吸困难有不同程度的减轻，经皮血氧饱和度监测显示血氧饱和度均可维持在90%以上。因为无创呼吸机不需行气管插管和气管切开，患者耐受性良好。对于病情过于危重或者意识不清，无创呼吸机不能有效控制呼吸衰竭或患者不能配合无创呼吸机治疗的患者，需要行气管插管或气管切开，接呼吸机辅助呼吸。
1.2.3 机械振动排痰治疗 5例次患者采用机械震动排痰治疗后肺病感染明显好转。某些患者因疾病而处于被动仰卧位，不能翻身侧卧，人工排痰护理不能正常实施，但振动排痰机对于处于坐位，半卧，侧卧或仰卧患者均能进行排痰，且振动刺激时多数患者能够接受。还能够通过变换体位使痰液潴留部位高于气管，此时配合叩击、振动和摇动胸壁等物理治疗方法，可使附着在支气管内黏稠分泌物脱落，借重力作用流入较大支气管，便于痰液排出。
1.2.4 透析、血滤治疗 有19例次的患者合并肾功能不全、少尿或无尿以及电解质紊乱等。8例次肾功能严重不全和5例次心功能不全的患者行床旁透析治疗。急慢性肾功能不全，出现少尿或无尿，尿毒症及高钾血症等代谢紊乱等患者，需要接受透析治疗。本组1例患者血钾水平明显升高，可达7.6 mmol/l，出现心率减慢，窦性停搏，交界区逸搏心率。患者肾功能不全，利尿剂效果差，立即给予透析治疗，使血钾及时下降到正常范围，心律失常得到有效控制。本组另一重症肾性高血压患者，血压最高可达220/140 mmhg，应用多种降压药物均不能有效控制血压，血肌酐入院后持续升高，最后采用透析治疗，血压逐渐下降，逐渐减少乌拉地尔的剂量并停药，患者行动静脉造瘘术，长期透析，病情稳定。
本组1例90岁老年患者，长期高血压，冠心病，陈旧性心肌梗死，心功能不全，糖尿病，糖尿病肾病，肾功能不全，肺部感染导致心衰，肾衰加重。应用大剂量利尿剂效果欠佳，经及时血液透析单纯超滤脱水后病情逆转，显示该项抢救难治性心衰的有效技术应用于高龄老年患者的良好疗效。
1.2.5 安装临时心脏起搏器治疗 针对3例严重缓慢性心律失常并血流动力学改变的患者，在药物效果不佳或无效的情况下，分别成功安置了临时心脏起搏器。合并严重缓慢性心律失常患者，如病态窦房结综合征、二度ⅱ型以上房室传导阻滞、房颤伴严重传导阻滞等，暂时不能接受永久性心脏起搏器安装术的患者，药物效果不佳或无效的患者。行床旁经颈静脉穿刺，漂浮电极置入右心室，临时起搏发生器维持心脏起搏。本组病例中一男性患者，92岁，冠心病，陈旧性心肌梗死，心功能不全合并肾衰、肺部感染，呼吸衰竭，窦性停搏，交界区逸搏心律，心率30～40次/min，使用盐酸山莨菪碱持续静脉点滴仍不能有效提高心率，2 d后患者出现心功能进一步恶化，心脏扩大，立即给予临时心脏起搏治疗，使心跳维持在60次/min水平，2 d后患者心脏恢复到原有水平，心功能明显好转。
1.3 结果 该组患者采用综合治疗后疗效满意，多数患者在2年内反复住院，75例次患者有60例次患者达到临床治愈并出院，临床治愈率可达80%，但2年内本组28例患者最终死亡15例，死亡率为53.6%。
2 讨 论
有研究报道多脏器衰竭的救治成功率较低，随着衰竭器官的增加。导致多脏器功能衰竭的众多原因中肺部感染最为常见和发生最早，老年人脏器功能已较低下，多伴有多种基础疾病，各脏器储备能力下降，在此基础上发生肺部感染可使功能下降及受损的脏器功能恶化甚至衰竭。早期进行气管切开，呼吸机辅助呼吸一方面可以利于吸痰，利于感染的控制，另外还可以有效改善患者通气功能，纠正呼吸衰竭，维持酸碱平衡。
对于慢性心衰、肾衰急性加重的患者，心衰引起的神经内分泌改变及直接减少肾脏有效灌注导致原已经降低的肾小球滤过率进一步下降，水钠潴留加重，后者又可增加心脏负荷，使心衰加重;同时，肾衰导致的代谢产物蓄积，电解质紊乱和酸碱失衡以及心肌毒性损害造成心功能进一步下降，形成恶性循环。电解质紊乱严重的患者预后较差〔3〕，通过透析可以维持内环境稳定，有利于患者康复。血液超滤清除大量的水钠负荷，去除多余的肺部水分，减轻心脏前负荷，改善心肺功能，进而有效改善肾脏灌注，阻断恶性循环。血液透析单纯脱水采取等渗性脱水，血浆渗透压稳定，即使对于血压偏低、血流动力学不稳定的患者也有较好安全性。因此，对于伴有肾功能不全的患者应当及早进行血液透析，可以明显改善患者预后。对于高龄危重症患者的救治还需要社会伦理学的进一步讨论。
【参考文献】
1 贾静源.北京市海淀区老年人慢性病患病现况调查〔j〕.中国老年学杂志，2008;28(2)：3812.
2 肖日央，聂韶安，吴其新.老年人多脏器功能衰竭死亡病例的医院感染分析〔j〕.吉林医学，2008;29(13):10623.
3 朱灿宏，毛善奎，杨 静，等.老年人重症感染与电解质紊乱的相互影响〔j〕.实用医学杂志，2005;21(11):11723.
