作者：刘庆红 陈靖 刘毅 许觅
【摘要】 目的： 探讨超声引导下细针穿刺在诊断乳腺病变中的价值。方法：对137例超声波检查为边缘不规则或内部不均匀的低回声团块进行细针穿刺活检，对病理结果进行对比分析。 结果： 60例的诊断为良性，70例为不典型不确定，1例为可疑为恶性(随访证实其为恶性)，及6例为恶性(外科手术证实其中1例为非恶性)，其阳性、假阳性，假阴性和真阴性的病例数分别为5、1、1和125。统计结果为敏感性83.3%(5/6)，特异性99.2%(125/126)，诊断准确率83.3%，阴性预期值99.2%(125/126)。 结论：超声引导下的细针穿刺在对较小的临床检查不能发现的乳腺团块的临床处理上有较大的应用价值。其区分良性和恶性病变的敏感性较高，能帮助减少必要的外科手术。
【关键词】 超声检查; 乳房肿块; 经皮穿刺活检
高分辩率实时超声检查能发现触诊及乳腺x线照像所检查不出的微小乳腺团块，如何处理这些较小的乳腺病变，成为临床上经常遇到的问题。细针穿刺具有快速诊断、对病灶损伤小且费用较低等优点，依靠手法定位的细针穿刺诊断准确性变化较大，其假阴性取样问题，通常是由于不确定针头的确实部位所致[1～3]。wwW.11665.cOm在超声波影像的引导，对穿刺针头能进行更准确的定位。我们在过去的几年一直在对临床检查不出及较小的乳腺团块进行超声引导下的细针穿刺。本研究总结经验，探讨这一方法的临床应用价值。
1 材料和方法
在2005～2008年期间，我们共进行了137例超声引导下对乳腺病变的细针穿刺。这137例病人的年龄为22～70岁，平均47.6岁。超声波检查发现为边缘不规则或内部不均匀的低回声团块等，单纯囊性病变不在研究范围之内。超声波设备是具10mhz之探头的实时高分辨的ssd650cl超声检查仪。穿刺是用一次性使用带21号针头的注射器。在局麻条件下，细针与超声波扫描切面平行，斜行刺入病变中央。由两位病理医师检查并根据标准术语作出诊断[4]。若因取样不足，没有足够量的细胞供观察分析时，则将病例归入“不满意”的类别。病人会被建议于几天后重做细针穿刺。随访检查包括体检、超声波检查及乳腺x线照像。当随访检查发现病变与以前相比有所改变时，将对病人再次行细针穿刺。
对所有的恶性和良性诊断都计算其阳性、假阴性，其阴性和假阳性。所有的假性诊断均由严格的随访研究，重新进行超声检查或细针穿刺，及外科手术来确定。因为只有可疑为恶性或恶性的病例才会立即进行外科手术，假阴性的病例限定为在随访研究中发现有恶性细胞存在。假阳性病例则是由外科切除标上没有恶性病变来确定。
2 结果
137个病例的细胞学诊断分类总结于表1，55例的诊断为良性，70例为不典型不确定，1例为可疑为恶性，6例为恶性。有5个病例因取样不足归为不满意，但再次细针穿刺后全部诊断为良性。在70例不典型不确定的病例中，有21例的细胞学诊断为非特异乳腺病变，24例为纤维腺瘤及6例为大汗腺囊肿，这51例均在细胞学标本上可见不典型细胞。另19例的细胞学检查也发现有不典型细胞，但没有足够的细胞量以作出明确的诊断。唯一一个为可疑为恶性的病例，其第1天细针穿刺的细胞学诊断为乳突状肿瘤，在随访研究而做的再次穿刺发现为恶性的乳突样腺癌。6个诊断为恶性的病例均在短期内接受了外科手术。其中5例证实确诊乳腺癌，其详细资料列于表2。1例经对外科切除标本进行组织学检查诊断为导管内乳突瘤。5例乳腺癌的平均年龄为50.8岁，其标准差为9岁。1个肿瘤可触诊觉察到，另4个触诊感觉不到。触摸不到的肿瘤皆是由超声波检查查出。这6个初次细针穿刺诊断为恶性的肿瘤中，3个小于1厘米。根据tnm分期，5个真正的乳腺癌中有2个为0期，2个为ⅰ期，1个为ⅱa期。表1 细针抽吸标本细胞学发现分布(共137例)表2 5例经证实之乳腺病详细资料表3 细针穿刺抽吸对良性及恶性病变的敏感性和特异性阳性、假阳性，假阴性和真阴性的病例数分别为5、1、1和125。虽然在初次细针穿刺时有5例因取样不足被归入不满，但再次穿刺显示其皆为良性，因此我们将这5例计入真阴性。统计结果为敏感性83.3%(5/6)，特异性99.2%(125/126)，诊断准确率83.3%，阴性预期值99.2%(125/126)。
3 讨论
高分辨实时超声波检查能发现很多较小的乳腺病变[5]，在超声引导下的细针穿刺具有安全、损伤微小及费用低廉等优点。我们的研究表明这一技术对诊断微小的乳腺病变的敏感性很高，有较大的应用价值。在5个被告穿刺的乳腺癌中，4个触诊觉察不到，其中2个为0期，2个为ⅰ期。有3个触诊觉察不到的乳腺癌在术前乳腺x线照像上因乳腺组织致密也观察不到。有些位于致密乳腺组织中的肿瘤只能被超声检查查出[6，7]，我们的研究表明较小的乳腺团块可根据超声引导下细针穿刺来作临床处理。细针穿刺传统上是在没有影像检查引导下依靠手法定位来进行，传统方法的细针穿刺敏感性特异性及诊断准确性分别在53%～99%，99%～100%和76%～99%之间[8，9]，很明显，病变的大小、部位及操作者的技术和经验是影响传统方法成功的重要因素。我们研究的结果是在超声引导下的细针穿刺敏感性为83.3%(5/6)，特异性为99.2%(125/126)，而诊断准确率为83.3%，考虑到我们穿刺的病变大多数为微小的病变，这一结果是令人鼓舞的。
我们研究的假阳性率及假阴性率均为0.7%，这两个比率均与乳突状肿瘤有关，提示对乳突状肿瘤作细胞学诊断的固有困难，对这类肿瘤需作特殊的考虑。有文献也表明，细针穿刺对乳突状肿瘤诊断的局限性较大[10，11]。
假阴性诊断是细针穿刺中一个令人关切的问题，大多数的假阴性似乎是由技术原因所致，如对取样不足的标本作出了诊断[1，3，12]，在我们的研究中，有19个归为不典型不确定一类的病例因细胞量不足而没有作出明确的诊断，不过随访一年经超声检查没有发现任何恶性病变的迹象。如果将标本上的细胞量作为一种量化标准，则假阴性诊断有可能隆低[13]。
在我们的研究中，70个不典型不确定的病例在临床上及超声影像全部都没有恶性病变的征象。我们对这些病例的处理是随访而不是切除活检。这些病变大多数较小且触诊觉察不到，但超声检查很容易观察其特征。除非超声波检查显示病灶有明显的改变，如团块增大，外科切除活检并非必要，在我们研究的70个不典型不确定病例中，随访发现全都没有任何恶性病变的征象。当然要完全肯定这所有的病例确实为良性的话，可能需要更长时间的随访。
较小临床触诊不能检查出来的乳腺团块可以依超声检查及超声引导下的细针穿刺的结果来制定治疗方案，因为在我们的随访研究中，所有良性及不典型不确定的病例均没有发现恶性征象。因此我们认为在超声引导下的细针穿刺可减少及取代不必要的外科手术，如切开活检。我们进行的细针穿刺没有大的并发症，病人能耐受，且费用较低。现在对放射检查能观察到的乳腺病变采用粗针活检已成为具有吸引力，替代外科切除活检的方法[14，15]。对比研究细针穿刺和粗针活检的结果，应能进一步提高对乳腺微小病变的认识，对其作更恰当的临床处理。
3 结论
超声引导下的细针穿刺在对较小的临床检查不能发现的乳腺团块的临床处理上有较大的应用价值。其区分良性和恶性病变的敏感性较高，能帮助减少必要的外科手术，并替代传统上手法定位的细针穿刺。
【参考文献】
1 layfield lj, glasgow bj, cramer h. fineneedle aspiration in the management of breast masses. pathol annu， 1989，24(pⅱ):43～62.
2 troxel db, sabella jd.problem areas in pathology/practice: uncovered by a review of malpractice claim. am j surg pathol， 1994，18:821～831.
3 klein ts. adequacy and aspirates from the breast: a philosophical approach. diagn cytopathol，1995，13:470～472.
4 national cancer institute. the uniform approach to breast fine needle aspiration biopsy: a synopsis. acta cytol， 1996，40:1120～1126.
5 okamoto h, ogawara t , arihara f, et al. usefulness of ultrasonography combined with conventional physical examination in mass screening for breast cancer; a retrospective study of yamanashi health care center results from 1989 to 1994. jpn j cancer res，1996，87:317～323.
6 gordon pb, goldenberg sl. malignant breast masses detected only by ultrasound. cancer，1995，76:626～630.
7 okamoto h, hagiwara h, naganuma h, et al. a case of ductal carcinoma in situ (dcis; noncomedo type) detected by ultrasonography: demonstration of occult multiple foci. breast cancer，1996，3:145～150.
8 abele js, miller tr, goodson whiii, et al. fineneedle aspiration of palpable breast masses: a program for staged implementation. arch surg，1983，118:859～863.
9 wanebo hj, feldman ps, wilhelm mc, et al. fine needle aspiration cytology in lieu of open biopsy in management of primary breast cancer. ann surg，1984，199:569～578.
10 layfield lj, dodd lg.cytological low grade malignancies: an importang interpretative pitfall responsible for false negative diagnoses in fine needle aspiration of the breast. diagn cytopathol， 1996，15:250～259.
11 silverman jf.breast. in bibbo m (ed):"comprehensive cytopathology." philadelphia: wb saunders,1991, 738.
12 sneige n, starkel ga, caraway nd, et al. a plea for uniform terminology and reporting of breast fine needle aspirates: the md anderson center proposal. acta cytol，1994，38:971～972.
13 layfieid lj, mooney ee, glasgow b, et al.what constitutes an adequate smear in fine-needle aspiration cytology of the breast? cancer (cancer cytopathol ) ，1997，81:16～21.
14 liberman l, fahs mc, dershaw dd, et al. impact of stereotaxic core breast biopsy on cost of diagnosis, rsdiology， 1995，195:633～637.
15 nguyen m, mccombs mm, ghandehari s, et al. an update on core needle biopsy for radiologically detected breast lesions.cancer， 1996，78:2340～2345.
