作者：杨建南 李世云 唐红 何均华
【摘要】 目的：探讨对医院临床手术科室工作绩效的动态综合评价。方法：建立反映主要医疗指标完成情况、医疗指标同比增幅，以及手术工作负荷与效率、出院病历归档时效4个方面的绩效指标体系，采用秩和比法(rsr)对某院8个临床手术科室2008～2009年上半年的绩效进行动态的加权综合评价。结果：①手术科室2009年上半年与2008年同期相比，医疗指标计划完成情况、同比增幅以及手术负荷与效率3个方面的总体水平基本相当(p值均>0.05)，出院病历归档时效明显提升(t=5.4331，p=0.0010)，综合4个方面的总体绩效水平无明显变化(t=0.0531，p=0.9592);②神经外科综合绩效明显提升，骨科综合绩效显著下降(p值均<0.05);③胸外科、妇产科和眼科的综合绩效一直处于较低水平。结论： 针对临床手术科室的工作特点，建立多维的评价指标体系，对其医疗工作绩效进行动态的综合评价，有助于客观地评价临床手术科室工作绩效和临床科主任的岗位职责履行情况，在医院管理中有实用价值。
【关键词】 临床手术科室; 绩效; 动态的综合评价; 秩和比法(rsr)
在医院统计分析中，如何处理好由于临床科室医疗工作特点不同以及收治病种不同或收治同一病种的治疗方案不同所导致的指标间可比性不强，致使医院多指标综合评价结果可信度不高的问题，是医院病案统计工作人员在进行各科室医疗工作综合评价时应认真思考并解决的一个重要课题。WwW.11665.coM笔者(2008年)曾以一个实例讨论了如何合理解决医院临床手术科室绩效综合评价的指标可比性问题，收到满意效果[1]。然而，在医院管理实践中，对于医院临床手术科室绩效的综合评价，除了各科室之间的横向比较以外，往往还需对各科室绩效的历史发展情况进行纵向的比较分析，亦即要对各科室的绩效进行动态的综合评价。本研究进一步以一个实例探讨如何科学地建立评价指标体系，采用秩和比法(rank sumratio，rsr)[2～11]对医院临床手术科室的绩效进行动态的综合评价。
1 资料与方法
1.1 资料
评价对象为我院8个住院临床科室，对其2008～2009年上半年绩效指标进行纵向的综合评价。资料来自我院病案统计室2008～2009年上半年医疗工作统计报表。
1.2 评价指标体系的建立
手术科室绩效指标体系分为4个方面：① 反映医疗任务完成情况以及对社会提供卫生服务的量化指标：医疗指标计划完成情况，共3个指标，包括平均病床周转次、平均病床使用率、出院者平均住院日(逆指标)[12];② 反映科室工作进步和发展的主要医疗指标同比增长百分比，共3个，包括平均病床周转次、平均病床使用率、出院者平均住院日(逆指标);③ 体现手术科室医疗工作特点的手术负荷与效率指标，共3个，有平均每床手术例数、每名医师主刀手术例数、择期手术术前平均住院日;④ 反映临床科室医疗核心制度执行情况以及临床科主任管理水平的出院病历归档时效指标2个：出院病历三日归档率、出院病历平均归档天数(逆指标)。
1.3 统计学方法
采用秩和比法对手术科室绩效指标进行加权综合评价并排序：先按医疗指标计划完成百分比、医疗指标同比增长百分比、手术负荷与效率，以及出院病历归档时效4个方面分段计算rsrw，然后再将各段rsrw合并，求得总rsrw。采用专家定权法确定各项指标的权重。计算rsr的反正弦平方根代换值(y)的95%可信区间对各临床科室2008年与2009年上半年的综合绩效进行比较分析，对比两年的95%可信区间，如果交叉重叠超过一半，接受h0，该科室两年在α=0.05时相差不显著;如交叉重叠小于一半，拒绝h0，在α=0.05时相差显著。恰好一半时(或临界值附近)，下结论应慎重。采用visual foxpro 6.0编程完成rsr的运算。假设检验采用配对设计资料的t检验，检验水准α=0.05，pems 3.1统计软件包实现运算。
2 结果
8个住院临床手术科室2008～2009上半年年绩效指标完成情况的rsr加权综合评价的结果见表1～2，两年医疗指标计划完成情况、同比增长情况、手术负荷与效率、出院病历归档时效，以及以上4个方面综合评价的对比见表3。各科2008～2009上半年绩效指标的rsr排序与分档见表4，绘制以rsr表达的各科室综合绩效动态变化见图1。表1 住院手术科室2008～2008年上半年绩效指标完成情况的rsr动态综合评价表2 住院手术科室2008～2009上半年综合绩效的rsr动态评价表3 2008～2009上半年绩效综合指标的比较表4 住院临床手术科室2008～2009上半年综合绩效的排序与分档
rsr加权综合评价结果显示，8个手术科室综合绩效指标的变化有以下特点：① 总体评价，除出院病历归档时效2009年比2008年同比明显提升(t=5.4331，p=0.0010)以外，医疗指标计划完成情况、同比增长情况、手术负荷与效率的绩效评价与2008年同期基本相当(p值均>0.05);综合以上4个方面来看，手术科室总体绩效水平与2008年同期基本相当(t=0.0531，p=0.9592)(表3)。② 原综合绩效处于全院手术科室较低水平的神经外科，2009上半年综合绩效比上年同期显著提升(p<0.05);而原综合绩效居于手术科室较好水平的骨科，其综合绩效同比却显著下降(p<0.05)(表2)。③ 胸外科、妇产科和眼科的综合绩效一直处于较低水平，且妇产科和眼科2009上半年的综合绩效水平又有所下降(表4，图1)。④ 8个手术科室以rsr表达的综合绩效(rsr ±srsr )，2009上半年的变异度(变异系数cv)均小于2008上半年，提示各手术科室间的绩效差距正在逐渐缩小。以上手术科室绩效的动态情况变化趋势，值得医院管理者关注。
3 讨论
被评价单位之间的统计指标的可比性是医院多指标综合评价中的一个重要问题。由于医院医疗工作的特殊性，各个专业临床科室之间的综合评价绝对不可简单、机械、随意地纳入指标进行综合，应当审慎地选择指标，尤其要重视该指标在被评价单位之间的可比性如何。此外，在指标选择时，还应注意选择那些能够反映被评价单位各种特征的指标。本分析实例所纳入的指标体系框架中有医疗指标的计划完成情况和同比增长(反映了临床手术科室各种的目标完成情况和进步，也反映了科室对社会所提供的卫生服务量)，起到了指标标化的作用，同时纳入了反映手术科室特点的平均每床手术例数、平均每名医师主刀手术例数、择期手术术前平均住院日3项指标，以及反映临床科室管理以及科室对医疗核心制度执行情况的出院病历归档时效指标，在评价指标体系的构建上有着自身的特点和医院管理实际意义。本研究所述方法简便有效，表达直观，医院管理者可以藉此从多个侧面分层次地了解临床科室工作情况，有助于客观全面地评价临床手术科室的工作绩效、考核临床科主任履行岗位职责的情况，为医院科学管理提供依据。本方法可供医院统计工作者在实际工作中参考使用，并不断完善之。
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