【关键词】  病因学；温病；综述

温病的病因是温邪,是指外界致病之邪中具有温热性质的一类病邪,主要包括“六淫”外邪中的风热病邪、暑热病邪、湿热病邪、燥热病邪以及“伏寒化温”的温热病邪、温毒病邪、疠气等[1]。中医对温病病因的认识经历了历代医家经验总结-理论研究-临床应用-实验研究-复归临床应用的历程。现就温病病因学研究综述如下。

　　1  理论研究

　　1.1  病因学说概述
   
　　温病病因学理论研究从不同的层次展开。刘氏[2]将温邪归纳为除具有从外感受、性质属热的特点外,还具有表象性、整体性、定位性、辨证性和物质性等特点。杨氏[1]总结了历代医家对温病病因的认识,并将温病病因学说总结为“六气”过则为灾说、感受寒邪说、“伏阳”致温说、非时之气说、外感六淫与六淫化热说、时邪说、戾气说、温热病毒说、邪毒说等9种。在此基础上,又不断有新的病因说提出,如荀氏[3]提出“潜血杂气说”,其“是指具有嗜血习性并常潜伏血脉且藉血染易的一类特殊致病因子,包括有现代传染病学里乙肝、丙肝、丁肝病毒及人类免疫缺陷病毒、疟原虫等以经血传播为主的诸类病原体。”治疗时“时刻注意血分药物通络达邪的应用,以期彻底清除伏潜于血之邪,”以便“见病知原,循因论治”。姜氏等[4]通过临床观察实践提出“环境毒”致病说,将在环境中对人体健康有一定危害,甚至能引发多种热病的各种异常因素的总和统称为“环境毒”；指出毒邪从口、鼻、耳、皮肤等进入人体后,侵袭不同的脏腑,造成管道不通,机体排毒不畅,最终引起各类不同的热病。wWW.11665.Com

　　1.2  病因体系探颐
   
　　温病病因的物质性虽更接近病因本质,但因其：①未能揭示温病病理变化的特性,②难以和中药性味功效相结合[5],所以对审证求因的辨证论治帮助不大,因而不能融入中医学的辨证论治理论体系,没能获得长足的发展。温病病因体系的现代研究中,疠气病因的重要性已逐步达成共识,如李氏[6]对温邪主导温病传染流行的观点提出质疑,认为不属于温邪的疠气是温病传染流行的根源所在,建议组构温病的温邪和疠气二元病因体系；并认为外感病因是六淫和疠气,六淫是气象变化形成的物理性致病因素,意义在于辨证求因、审因论治[7]；疠气是生物性致病因素,从本质上说明传染和流行的发生,两者必须结合。病机不仅讨论发病和病理传变,还应剖析怎样在人群中播散及预后、转归、复发等,务求掌握其动态演变过程。黎氏[8]则认为,外感病因与机体状态相互作用决定外感病的证候表现,将外感病因分为直接病因(病原及物理因素)、防御应对机制(免疫调控等)、中医传统病因(相当于西医的综合反映病因)和证候病因(即病因的辨证归纳)等4个层次。在病因与辨证相关性方面：李氏[9]认为,中医对外感病因的认识依托于临床证候,是在辨因之后形成的理性模型,对外感病因的确定源于对病机的分析,中医病因与发病有相关性,而非决定性。

　　1.3  六淫病因气象医学研究
   
　　“六淫”是风、寒、暑、湿、燥、火六种病邪的合称,是自然界气候反常(六气太过不及或非其时而有其气)或气候正常,并影响到人体的调节适应机能及病原体的孽生传播而成为致病的邪气[10]。如从气象医学的观点认识“六淫”,风邪可能是传染性微生物的气溶胶；寒邪、暑邪、火邪与温度有关,同时也同致病性微生物的作用有关[11]。中医学是将气象因素、生物性致病因子及机体反应特征结合起来论证疾病的。“六淫”作为致病物质或致病条件,是物质性、条件性、人体反应性的综合概念,是指直接或间接受“六气”(自然气候)影响,既包括受气候影响的生物性、化学性、物理性致病原,亦包括受气候影响的机体免疫状态、病理生理状态[12]。郭氏[13]则认为,“六淫”既是外感疾病的主要致病因素,也是疾病发生发展的条件。从现代病原学角度来看,它虽然包括生物(细菌、病毒等)致病因子在内,但不同的气候变化对病原体的孳生繁殖、疾病的传播以及机体的抗病能力和适应能力均有不同程度的影响。有研究探讨“六淫”致病的科学性及定量标准,如朱氏[14]等对10年来黄疸性肝炎发病与气象因素进行回归分析,结果显示,临床湿热症状的出现与8天前的湿度、雨量和阴天呈正相关,与晴天负相关。提示中医学认为黄疸因感受湿热外邪所致,这一理论具有科学意义。
   
　　由此可见,六淫包括三层含义：一是季节性的环境致病因素,二是病原性生物的致病因素,三是审证求因后的病因概括[15]。

　　1.4  疠气说与微生物病因
  
　　温病病因学说与现代病原微生物学有很大的差异,其优势与特点在于除戾气病因之外,还看到了人体与气候因素,不象西医学的病因体系中只有病原体[16]。但就疠气病因说而言,吴氏所言杂气类似于导致感染性疾病的致病微生物,时疫之邪类似于致病微生物中导致各种急性传染病的病原体；以口鼻为门户侵入人体,潜伏于膜原,吴氏所言伏于膜原的“邪”,“非风、非寒、非暑、非湿”,而是客观的致病物质,故其“邪伏膜原”之说与传染病学中所说的潜伏期近似,所谓“膜原”类似于病原体潜伏部位的假说[17]。如果用微生物学的知识取代比较含糊的戾气与时行之气,那就是比较完满的传染病的病因学了[16]。

　　2  实验研究
  
　　温病病因学实验研究是通过模拟温邪的形式及致病机制,以探讨温邪是由哪些因素构成,是单一因素致病,还是复合因素致病。张氏[18]通过外湿环境使大鼠自然发病,通过对免疫、内分泌、肠道细菌、能量代谢、病理形态等指标分析,认为外湿的科学内涵是季节气候环境、生物致病因子及机体反应性相结合的综合概念。可见,外感湿邪与病毒、细菌等病原体的感染有直接的关系[19]。目前研究较为成熟的是湿热证模型[20],运用传统中医理论造模,对模型从病理、生化、免疫、微量元素等多角度、多侧面探讨。普遍认为采用多因素复合造模法效果好,提高空气温度与湿度的同时感染鼠伤寒沙门氏杆菌以模拟外感湿热[21-23]。如佟氏[21]探讨高温环境,同时予高脂、高糖饲料,并感染不同的病原微生物学因素对大鼠红细胞免疫功能的影响。研究发现,在高温环境下,机体免疫系统呈现应激状态[24]。湿热环境能使兔在内毒素刺激下杀菌/通透性增加蛋白mrna表达减少,并认为这可能是湿热致病和湿热缠绵难愈的病理机制之一[25]。
   
　　温病的病因及机制有一定的分子生物学基础。人的生命活动很复杂,包括发育、分化、细胞周期调节、内环境稳定、对刺激的反应、衰老等,但其本质都是不同基因随时间空间而有选择地表达的结果。同一种细胞在正常和疾病状态时,基因表达亦有差异。病理变化是由基因表达的改变所致,中医的病因及致病机制是这种病理变化的体现。因此可以认为,温病的病因及致病机制的“内涵”是基因表达的改变[26]。在实验研究方面,应结合现代分子生物学技术。

　　3  临床研究

　　3.1  湿邪与病毒感染
   
　　唐氏等[27]通过临床观察发现成人呼吸道病毒感染患者临床症状多见有湿证的表现,证明呼吸道病毒感染与湿有一定的相关性,初步证实病毒感染可降低患者的免疫功能,并能导致自由基的产生和清除失衡,而化湿方药具有直接杀灭病原微生物的作用,还能双向调节机体的免疫功能,对抗自由基损伤。陈氏等[28]通过329例病毒性肝炎的临床观察研究,表明谷丙转氨酶(alt)升高者辨证为湿热证占92.4%,其中急性肝炎100%属湿热证,湿热的进退与alt升降呈正相关。徐氏[29]发现,流行性出血热(ehf)患者可出现各种心律失常,但以心动过缓最为常见,表现为迟脉。ehf属于中医温病的范畴,因其出血及流行性又称为“疫斑”,疫斑中出现迟脉与湿密切相关,湿为温病中迟脉形成的主要病理因素,在疫斑患者出现迟脉时,其辨证治疗应围绕“湿”而采取利湿、化湿、燥湿等法。

　　3.2  湿热与脾胃病
   
　　温病湿热证,由于临床较为多见,诸多学者亦对其实质进行了多角度、多层次的探讨。依据清代温病学家薛生白关于“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热”,湿热病证以脾胃为中心,其证包括发热、胸闷、纳呆、头重、腹胀、恶心、便溏、小便黄赤、汗出不畅、舌苔黄腻、脉濡数或滑数等。一般认为湿热既是病因,又是证候类型。目前的临床研究集中于对湿热证患者相关指标的检测,力图从免疫功能、微量元素水平、自由基水平等层面揭示湿热证的本质。有研究认为脾胃湿热与hp感染[30]、炎症的活动性密切相关：其p50表达缺失,使结肠黏膜增殖周期发生紊乱；tgf-α表达增高,促进上皮细胞增殖,使病变缠绵难愈[31]。

　　3.3  火邪与脑病

    丁氏[32]认为,火热是脑病的重要致病因素,是热性脑病过程中的病理改变,因此清热泻火是其治法；并分析了中风病与温病在发病基础、病理因素、证候、病位、传变,治法方面的相似性[33]。

　　3.4  温毒、热毒与心系疾病

    病毒性心肌炎的病因主要是外感时邪温毒、湿热温毒[34]。其临床表现和病因病机特点显示,该病具备温病的一般特征。从临床表现来看,尽管该病表现复杂(可见发热、咳嗽、腹泻、头晕、乏力、胸闷,甚至胸痛、水肿、气喘、气急、黄疸等诸多见症),但发热一症的出现是恒定的,几乎必具。从现代医学角度来看为感染性疾病,而且符合温病的三个特征：①从外感受；②由表入里,由卫及气及营、血；③必有发热见证[35]。

    王氏等[36]提出急性冠脉综合征(acs)热毒致病的理论,其病机为热毒伤及血络,属实证或本虚标实,其现代生物学内涵与炎症因子损伤血管内皮细胞有关。丁氏等[37]指出,目前气候环境、饮食结构、工作生活习惯、体质等较以前有所不同,易导致火热之邪,同时体内脂毒、糖毒、浊毒、瘀毒蓄积蕴结,变生热毒,邪气亢盛,败坏形体,损伤心及心络,导致冠心病、高血压、病毒性心肌炎等多种心系疾病。临床及实验研究资料证明：以清热燥湿、解毒通络法治疗动脉粥样硬化,清热解毒通络、滋阴和营法治疗冠心病、不稳定心绞痛,清热解毒法治疗高血压,清火化痰解毒法治疗过早搏动,益气补心、养阴解毒法治疗病毒性心肌炎均取得良好效果。并认为热毒学说深化、发展了对心系疾病本质的认识,经过长期的临床与系列实验研究验证,已成为指导心系疾病防治的一个重要学说。它的核心是重视热毒对人体健康的危害,积极应用清热解毒的方法阻止疾病的发生及发展,以减轻脏腑气血的损害。

　　3.5  伏邪与其它

    杨氏等[38]对以伏邪学说指导治疗的部分急、重、疑难病症如白血病、系统性红斑狼疮、艾滋病等进行了重点介绍,并认为随着现代医学的迅速发展以及对疾病防治的深入研究,伏邪学说有重新认识和研究的必要,其对临床的指导意义应得到重视。

　　3.6“环境毒”与急性放射损伤
   
　　冯氏[39]认为,急性放射损伤属于中医温病范畴,有起病急、传变快、热象偏重、易动血等特点,结合临床表现分析,有发热、口渴,甚至肌肤灼热等热象。并认为射线属外感热邪,与中医温病病因特征类似,具有直中脏腑,易损伤气血、耗损肾精之重要特点,而肾精耗损为病变的中心,也是导致辐射远后期癌变等效应的重要因素。当前,急性放射损伤的治疗以清热解毒、益气养阴等为主。

　　4  展望
   
　　综上可知,近年来学者从不同角度分析温病病因,不仅丰富和充实了温病的病因学说,也在一定程度上揭示了温病病因本质,为临床辨证提供了客观依据。实验研究中运用传统中医理论造模,对模型从病理、生化、免疫、微量元素等多角度、多侧面探讨多因素共同作用的本质及其内在的相互关系。临床应用上温病与内科疾病虽然是两类性质完全不同的疾病,致病因素的差异是其关键所在,但在其发展过程中,却可出现诸多相同的病机与证候。温病学以其丰富的临床经验为基础,具有独特的理论体系和较为完善的论治方法,故可借鉴于内科疾病的治疗,以加深对相关内科疾病的理论探讨与临床研究,从而提高对相关疾病的防治水平。但也应该看到,对温病病因的研究还存在诸多不足之处。尤其表现在实验研究方面：①实验条件。气候因素在动物造模中的设定值得商榷。中医学中对气候环境与疾病的作用大多是一个渐进的过程,但在动物实验中,大多动物都处于应激状态。②实验动物的选择。大、小鼠的散热机制很不发达,尤其汗腺少,不适应高温高湿环境,在湿热类模型中,环境气温高于32 ℃,基本上可以认为实验是失败的。尽管实验研究中的检测指标林林总总,但仍应牢记中医学的病因概念是包含了机体的反应性在内,不能单纯凭几个指标确定。目前的分析性研究为数不少,但缺乏整合性研究,应该将已有的成果进行综合,并建立起相应的数学模型,以明确各指标与病因致病的相关性,更好地指导临床治疗。

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