作者：陈敏 刘桠 谢春光 庄灿
【摘要】 文章从中医学角度探讨了糖尿病大血管病变及炎症学说，认为气阴两虚，瘀血阻滞是糖尿病血管病变发生、发展的基本病机，气化失常、痰饮、瘀血在糖尿病炎症学说中有重要地位，中医药防治糖尿病大血管病变的重心当为“治未病”。
【关键词】 2型糖尿病; 大血管病变; 炎症学说; 中医药
abstract：this article is to discuss large vascular diseases of type 2 diabetes mellitus from the view of traditional chinese medicine (tcm). the deficiency of both "qi" and "yin" as well as accumulation of blood stasis are basic pathogenesis during the occurrence and development of diabetic angiopathy. the abnormality of transformative function of qi, phlegm, fluid and blood stasis all play important roles in inflammation hypothesis of diabetes mellitus. preventive control of the disease should be the center of prevention and treatment of large vascular disease of diabetes mellitus from the view of tcm.
key words：type 2 diabetes mellitus; large vascular disease; inflammation theory; tcm
糖尿病(diabetes mellitus，dm)是一种威胁全人类健康的疾病。WWW.11665.COm自20世纪20年代胰岛素问世以来，经过近百年的发展，糖尿病急性并发症得到了有效控制，然而，各种慢性并发症仍是治疗上的难题，特别是血管病变依然是糖尿病患者死亡和致残的主要原因。糖尿病属于中医“消渴”的范畴，中医学认为糖尿病血管病变的发生是因消渴日久，气阴两虚，以致气虚血行无力，阴虚脉道失濡而滞涩，终致瘀血阻滞脉道而成。因此，气阴两虚，瘀血阻滞是糖尿病血管病变发生、发展的基本病机，大量临床观察也发现糖尿病并发血管病变以气阴两虚兼血瘀证最常见。近年来，炎症反应与糖尿病及大血管病变之间的关系已经成为国际研究的热点。炎症发病学说的提出，更新了2型糖尿病及大血管病变的发病机理，为这些疾病的防治指明了新的方向。故本文试结合炎症学说，探讨糖尿病大血管病变的中医药防治。
1 糖尿病血管病变的西医认识
1.1 流行病学资料据世界卫生组织(who)估计，全球目前有超过1.5亿糖尿病患者，到2025年这一数字将增加一倍。估计我国现有糖尿病患者约3千万，居世界第2位[1]。在糖尿病人群中1型糖尿病占5%～10%，2型糖尿病占90%～95%，且2型糖尿病是动脉粥样硬化性血管疾病的重要危险因素。心血管疾病是2型糖尿病患者的主要致死原因，约占总死亡率的70%。流行病学调查显示，调整年龄后心血管疾病和脑血管疾病患者的死亡率有降低趋势，但调整年龄后糖尿病患者的死亡率却没有相应降低。导致这种情况的原因尚不清楚，因此，目前迫切需要寻找一些与2型糖尿病和心血管疾病相关的关键生物学启动因素[2]。
ukpd研究(united kingdom prospective diabetes study)显示，强化血糖控制对2型糖尿病患者的死亡率无显著影响，主要是因为强化血糖控制不能有效预防大血管病变。而另外一项针对心血管危险因素的治疗发现，降低低密度脂蛋白胆固醇(ldl-c)，特别是应用羟甲基戊二酰辅酶a(hmg-coa)抑制剂(他汀类药物)，能显著降低糖尿病患者的心脏病、卒中的发生率和死亡率。大量研究证据表明，大血管病变不仅是糖尿病的主要并发症，而且是导致糖尿病患者死亡和致残的主要原因。控制血糖是改善糖尿病患者大血管并发症的重要措施，但是还需干预其他心血管危险因素，这还有待于我们进一步探索。
1.2 糖尿病大血管病变的炎症发病学说2型糖尿病患者可出现动脉内皮功能受损、动脉粥样硬化加速形成、基质增殖和炎症反应等。近年来，炎症反应与糖尿病及大血管病变之间的关系已经成为国际研究的热点。糖尿病及大血管病变的炎症发病学说已经形成，该学说的核心论点是：炎症反应在糖尿病及大血管病变的发生、发展中具有重要作用，糖尿病及大血管病变是炎症性疾病。大血管病变主要是指动脉粥样硬化[3]。近年来心脏病学家也提出：动脉粥样硬化是一种炎症性疾病;糖尿病是一种心血管疾病，也是一种炎症性疾病。这种炎症是一种低度的炎症反应，不是感染性的。循环中炎症介质水平与胰岛素抵抗相关，在有发生2型糖尿病风险的人群中炎症介质水平明显升高[4,5]。炎症因子引起的血管炎症反应在糖尿病尤其是大血管病变的发生发展中有重要作用[6～8]。大量的临床研究也进一步证实[9,10]，多种前炎症标志物及炎症因子如白蛋白、c反应蛋白(c-reactive protein, crp)、白介素(il)、肿瘤坏死因子-α(tnf-α)、黏附分子等参与了糖尿病及其血管并发症的形成，与糖尿病的发展、转归以及预后明显相关。一些前瞻性研究显示，crp、白细胞计数和其他急性期炎症标志物可预测糖尿病风险，并独立于其他预测因素[9,11]。预防糖尿病的一些措施，如减轻体重、适当锻炼，口服二甲双胍，以及新近建议的应用他汀类药物、血管紧张素抑制剂等均有抗炎作用。因此，监测炎症介质有助于预测2型糖尿病风险，有助于发现新的防治方法。
2 糖尿病血管病变的中医认识
2.1 病因病机古代认识糖尿病属中医学“消渴”范畴，中医学认为消渴的发生多由于以下病因：①先天禀赋不足，如《灵枢·五变》有“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”②长期过食肆食肥甘厚味、醇酒等损伤脾胃，酿生内热，耗津伤液而发。如《素问·奇病论》有：“肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”③长期不良精神刺激或劳心竭虑等致气郁，郁久化火，火热消灼阴津而发，如《临证指南医案·三消》说：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”④劳欲过度，肾精亏虚而致虚火内生，则“火因水竭而益烈，水因火烈而益干”，终致肾虚肺燥，发为消渴。本病古代多认为阴虚为本，燥热为标是其主要病机。
2.2 病因病机近现代认识虽然阴虚为本，燥热为标是消渴的主要病机。然燥热可耗气伤津，故病程日久，也可出现气阴两虚[12]在近年的消渴证型研究中也发现，气阴两虚是临床最常见的证型[13,14]。2002版《中药新药临床研究指导原则(试行)》将dm分为阴虚湿热、湿热困脾、气阴两虚、阴阳两虚、血瘀水停和血瘀脉络5型[15]。中国中西医结合学会糖尿病专业委员会制定的中西医结合糖尿病诊疗标准(草案)中将dm分为阴虚热盛、气阴两虚及阴阳两虚3型[16]。可见，气阴两虚是消渴的主要病机。
近年来dm的瘀血病机日益受到重视，认为瘀血为贯穿dm病程始终的重要病机。dm及其并发症者，多表现为舌质紫暗，或有瘀斑，或舌下静脉曲张，或心胸憋闷、刺痛，或肢体疼痛，或眼底出血等，均属于中医血瘀证。中医学认为糖尿病血管病变的发生是因消渴日久，气阴两虚，以致气虚行血无力，阴虚脉道失濡而滞涩，终致瘀血阻滞脉道而成。因此，气阴两虚，瘀血阻滞是糖尿病血管病变发生、发展的基本病机。近来，不少学者从血液流变学、甲皱微循环、血小板粘附聚集及纤溶系统等方面证明dm患者确有瘀血存在，并认为瘀血是形成dm血管和神经并发症的重要因素。
综上，气阴两虚，瘀血阻滞为消渴的主要病机，因此，益气养阴活血为本病的基本治法。
3 炎症学说的中医释义
王丽英等[17，18]认为，低度炎症的形成是先天的禀赋特质、现在生活方式和人类自然衰老过程共同作用的结果。其病理机制为虚实夹杂。虚主要责之于气虚;实主要责之于气滞、痰饮和瘀血。气虚或气滞是发生低度炎症的重要条件;痰饮、瘀血是低度炎症的主要病理产物，也是导致低度炎症持续存在、缓慢进展的致病因素;痰瘀互结是低度炎症的基本病理特征。脂肪组织分泌的多种脂肪细胞因子参与炎症过程是广大学者认可的事实。脂肪内分泌功能异常是导致低度炎症的重要原因，因而肥胖被认为是炎症状态[19]。中医学认为肥胖是人体的气、血、津液等物质的新陈代谢及其相互转化失常的结果，与气化失常、痰饮、瘀血等关系密切。另外，气的推动作用失司，可致血流不畅，成为炎症过程中炎症细胞聚集、黏附、血栓形成以及脂质在血管壁沉积的原因之一。有研究证实，行气活血法和益气活血法都可以改善患者血小板功能亢进、血液的浓、粘、凝、聚状态[20]。
4 糖尿病血管病变治疗现状及中医药治疗介入的需求
目前西医把抗炎治疗和改善ir作为防治dm及血管炎症的热点，开发了很多药物，如阿司匹林、ppara(过氧化物酶体增殖物激活受体-a)激动剂、他汀类降脂药和胰岛素等。上述药物已应用于临床，能较好地降低炎症标志物(致炎因子)和改善ir，控制糖尿病血管及其血管炎症的发生、发展。但是这些药物有明显的毒副作用及禁忌症，且部分药物价格昂贵，不能满足包括我国在内的大部分患者的需求。相比之下，中医药价廉而有效。因此，中医药介入糖尿病血管病变的治疗，能缓解病情、减轻国民经济负担。
另外，2型糖尿病患者早在糖耐量异常时，心血管疾病的危险性已增加。致动脉粥样硬化危险因子与糖尿病脂质代谢紊乱、糖化终末产物的产生、氧化损害、纤溶系统异常、胰岛素抵抗等发病机制密切相关。长期高血糖可造成不可逆的血管壁、内皮细胞损害，这些病变一旦发生，心血管并发症将呈进行性不可逆发展。临床上，许多糖尿病患者由于没有重视糖尿病心血管疾病的防治，没有进行早期有效的防治性干预而导致糖尿病心血管并发症的进一步恶化并最终导致死亡。临床迫切需要能确切防治糖尿病心血管并发症发生发展的方法与药物，这无疑为中医药防治该病的研发提出了迫切的要求。
中医“治未病”的思想早在《素问·四气调神大论》中就有记载：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。大病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎!”中医的“治未病”有两个方面的含义：一是强调养生，预防疾病的发生;二是得病之后早期诊断和早期治疗，及时控制疾病的发生发展，延缓或避免疾病加重。我们要想控制糖尿病心血管并发症，就必须做到“未病先防、既病防变”，实施有针对性的预防治疗措施，这样才能达到事半功倍的效果，这对开展该病的综合治疗及医疗资源的节约也是非常有利的。
【参考文献】
[1] 叶任高，陆再英.内科学[m]. 北京：人民卫生出版社，2005:787.
[2] 胡大一，王长华，许玉韵.糖尿病与心血管疾病[m]. 北京：人民军医出版社，2005:4.
[3] 赵家伟，李秀钧. 炎症、糖尿病、大血管病变之间的临床联系与新认识[j]. 辽宁实用糖尿病杂志，2003，22(3)：49.
[4] cook dg，mendall ma，whincup ph，et al. c-reactive protein concentration in children：relationship to adiposity and other cardiovascular risk factors[j]. atherosclerosis，2000，149：139.
[5] kelly ccj，lyall h，petrie jr，et al. chronic inflammation in women with pcos[j]. j clin endocrinol metab，2001，86:2453.
[6] lars l.circulating markers of inflammation and atherosclerosis[j]. atherosclerosis, 2003，169：203.
[7] jorge p，giancarlo v，steven h. atherosclerosis in type 2 diabetes mellitus and insulin resistance：mechanistic links and therapeutic targets[j]. journal of diabetes and its complications，2002，16：401.
[8] paresh d，ahmad a， arindam b. inflammation: the link between insulin resistance，obesity and diabetes[j]. trends in immunology，2004，25：4.
[9] freeman dj，norrie j，caslake mj，et al. c-reactive protein is an independent predictor of risk for the development of diabetes in the west of scotland coronary prevention study[j]. diabetes，2002，51：1596.
[10] barzilay ji，abraham l，heckbert sr，et al. the relation of markers of inflammtion to the development of glucose disorders in the elderly:the cardiovascular health study[j]. diabetes，2002，51：1596.
[11] chamber jc，eda s，bassett p，et al. c-reactive protein,insulin resistance，central obesity，and cpronary heart disease risk in indian asians from the united kingdom compared with european whites[j]. circulation，2001，104：145.
[12] 张发荣.中西医结合糖尿病治疗学[m]. 北京：中国中医药出版社，1998：7.
[13] 陈泽奇，刘英哲，陈大舜，等. 1490例2型糖尿病临床辩证分型调查分析[j]. 湖南中医学院学报，2004，24(5)：33.
[14] 于青云，张德宪，杨浚宪，等. 糖尿病证群调查及证型研究[j]. 山东中医药大学学报，2001，25(3)：185.
[15] 郑筱萸. 中药新药临床研究指导原则(试行)，第1版[m]. 北京：中国医药科技出版社，2002：110.
[16] 中国中西医结合学会糖尿病专业委员会.中西医结合糖尿病诊疗标准(草案)[j].中国中西医结合杂志，2005，25(1)：94.
[17] 王丽英，张红敏，谢春光，等. 中医释义动脉粥样硬化及2型糖尿病低度炎症的发生条件[j].时珍国医国药，2005，16(7)：662.
[18] 张红敏，谢春光，陈世伟. 低度炎症的中医病因探讨[j]. 新中医，2005，37(1)：14.
[19] das un. is obesity an inflammatory condition[j]. nutrition，2001：953.
[20] 冼绍祥，黄 鹂，刘小虹，等.气虚、气滞在冠心病心血瘀阻证的治疗作用研究[j]. 新中医，2001，33(4)：14.
