【摘要】  目的 观察十味温胆汤加味治疗冠心病稳定型心绞痛气虚痰瘀证的临床疗效,探讨其治疗冠心病心绞痛的作用机制。方法 将60例中医辨证为气虚痰瘀证的稳定型心绞痛患者随机分为治疗组和对照组各30例。治疗组服用十味温胆汤加味,对照组服用通心络胶囊。4周为1个疗程,共治疗1个疗程。观察2组治疗前后症状积分、心电图、血脂、c反应蛋白(crp)变化及临床疗效。结果 2组总疗效、心绞痛疗效、心电图疗效比较差异均有统计学意义(p＜0.05),中医症状改善率治疗组明显优于对照组(p＜0.05)。十味温胆汤加味能调节血脂代谢,降低血crp水平,与对照组比较差异有统计学意义(p＜0.05)。结论 十味温胆汤加味治疗气虚痰瘀型冠心病稳定型心绞痛具有较好的临床疗效,可能通过改善脂代谢、抑制炎性标志物crp的过度表达而起到治疗冠心病心绞痛的作用。

【关键词】  十味温胆汤；冠心病；稳定型心绞痛；血脂；c反应蛋白；气虚痰瘀证

clinical study of shiwei wendan decoction in treating coronary heart disease stable angina pectoris of qi deficiency and stasis-phlegm type 

　　yao xin-yan, tan yuan-sheng, gao xiao-feng, et al

　　the first affiliated hospital of hunan university of tcm, changsha 410007, china

    abstract：objective to observe the clinical effect of shiwei wendan decoction on coronary heart disease stable angina pectoris of qi deficiency and stasis-phlegm type. methods sixty patients of stable angina pectoris which belonged to the type of qi deficiency and stasis-phlegm were divided randomly into the treatment group and the control group, and each group has 30 cases. the treatment group was given shiwei wendan decoction and the control group was given tongxinluo capsule for 4 week, one course. the changes of symptoms integral, ecg, clinical efficacy, blood-fat and crp of the two groups were observed after the treatment. results the total effective power of the treatment group was higher than that of the control group (p＜0.05). the treatment group had a better curative effect of stable angina pectoris and a better ecg change than the control group (p＜0.05). the rate of tcm symptom improvement in the treatment group was much higher than that in the control group (p＜0.05). shiwei wendan decoction had better effects to improve lipid metabolism and lower the level of blood-fat compared with that of the control group (p＜0.01). conclusions it is effective that the clinical curative effect of shiwei wendan decoction in treating coronary heart disease stable angina pectoris on qi deficiency and stasis-phlegm type, which maybe by both improving lipid metabolism and suppressing the overexpression of crp, which is an inflammation mark.

    key words：shiwei wendan decoction；coronary heart；stable disease angina pectoris；blood-fat；crp；qi deficiency and stasis-phlegm type
 
    冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称“冠心病”)是临床常见病、多发病,多在40岁以后发病,男性多于女性。WWw.11665.coM冠心病发病机制复杂,近年多数学者支持“内皮损伤反应学说”,认为本病各种主要危险因素最终都损伤冠状动脉内膜,而引起冠状动脉内膜损伤的主要原因与高脂血症及其引起的炎性反应相关。本研究结合现代医学对冠心病心绞痛发病机制特点和中医药对该病的防治依据,从血脂异常及血管炎性标志物c反应蛋白(crp)在冠心病心绞痛发病中所起的作用为切入点,应用具有益气化痰祛瘀功效的十味温胆汤加味治疗,观察其治疗冠心病心绞痛的临床疗效和对脂代谢、crp的影响,探讨其治疗冠心病心绞痛的作用机制。

　　1  临床资料

　　1.1  诊断标准

　　1.1.1  西医诊断标准 

　　符合国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》。分度、分级诊断标准：参照1979年9月全国中西医结合防治冠心病心绞痛及心律失常研究座谈会制定的冠心病心绞痛分度、分级诊断标准[1]。

　　1.1.2  中医气虚痰瘀证辨证标准 

　　参考《中药新药临床研究指导原则》[2]中气虚血瘀、痰阻心脉证辨证标准拟定。主症：胸闷如窒而痛,心悸,气短。次症：神倦乏力,体胖多痰,身体困重,面色紫黯或口唇紫绀。舌、脉象：舌质紫黯,有瘀斑、瘀点,舌苔浊腻或白滑,脉弱而涩或滑、结。以上主症必备,次症兼具2项以上,加上舌象、脉象支持,即可诊断。

　　1.1.3  中医证候分级标准 

　　轻度：中医证候积分在13分以下。中度：中医证候积分在14～26分。重度：中医证候积分在26分以上。

　　1.2  病例纳入标准

    ①符合冠心病稳定型心绞痛西医诊断标准,且为劳累性心绞痛ⅰ～ⅲ级者(排除ⅳ级心绞痛)。②中医辨证属气虚痰瘀证患者。③静息12导联心电图检查有明显心肌缺血证据：2个肢体导联或相邻胸导联s-t段压低≥0.10 mv,或t波倒置,或心电图运动试验阳性。④年龄在40～70岁之间。⑤1个月内未参加其他临床试验者。

　　1.3  一般资料

    本组60例均来自2006年6月－2007年2月湖南中医药大学第一附属医院内科住院的冠心病稳定型心绞痛患者。

    按随机数字表法将60例患者随机分为治疗组和对照组。治疗组30例,其中男性18人,女性12人,年龄40～70岁,平均年龄(63.27±6.07)岁；病程最短者3个月,最长者23年,平均(8.72±3.08)年。对照组30例,其中男性17人,女性13人,年龄42～70岁,平均年龄(64.18±6.31)岁；病程最短者2个月,最长者24年,平均(10.07±3.78)年。2组患者合并病、心绞痛严重程度分级情况、中医证候程度分级情况比较(见表1),经统计学处理,差异无统计学意义(p＞0.05),具有可比性。表1  2组患者临床资料比较(略)注：经秩和检验,2组比较,p＞0.05
 
　　2  方法

　　2.1  治疗方法

    治疗组：服用十味温胆汤加味。方药组成：白参6 g,陈皮10 g,茯苓15 g,熟地黄10 g,法半夏10 g,酸枣仁15 g,炙远志10 g,枳实10 g,五味子5 g,炙甘草10 g,黄芪15 g,丹参10 g,三七粉(冲)3 g。每日1剂,每日服2次。
   
　　对照组：服用通心络胶囊(石家庄以岭药业股份有限公司生产,国药准字：z19980015,0.26 g/粒,30粒/盒),4粒/次,3次/d。通心络胶囊组成：人参、水蛭、全蝎、土鳖虫、蜈蚣、赤芍、冰片、酸枣仁等；功用：益气活血,通络止痛。

    2组均以4周为1个疗程,共观察1个疗程。凡入选病例,治疗期间暂时停用其他抗心绞痛药物,若心绞痛发作难以自行缓解,可含服硝酸甘油片作为临时处理,并记录用量。

　　2.2  观察指标

　　2.2.1  疗效性观察 

　　①心绞痛发作情况：正常每周2次观察记录患者心绞痛发作次数、频率、持续时间、疼痛程度和硝酸甘油用量等情况。②心电图检查：常规心电图于初治及治疗4周时各记录1次。③临床症状：治疗前及治疗开始后每周定时记录1次,按中医症状分级量化标准进行计分、积分。

　　2.2.2  血脂、c反应蛋白检测 

　　各组治疗前后各查1次,观察三酰甘油(tg)、总胆固醇(tc)、低密度脂蛋白胆固醇(ldl-c)、脂蛋白a[lp(a)]及crp。

　　2.3  疗效标准

    疗效评定的主要项目为心绞痛、心电图、硝酸甘油停减率和中医证候,分别参照1979年中西医结合治疗冠心病心绞痛及心律失常座谈会修订的《冠心病心绞痛及心电图疗效判定标准》[1]和《中药新药临床研究指导原则》[2]进行评定。

　　2.3.1  疾病疗效判定标准 

　　显效：心绞痛等主要症状消失或达到显效标准,心电图恢复至正常心电图或达到大致正常(即正常范围心电图)。有效：心绞痛等主要症状消失或达到有效标准,心电图改善达到有效标准。无效：心绞痛等主要症状无改善,心电图基本与治疗前相同。加重：心绞痛等主要症状及心电图较试验前加重。在综合疗效判断时,若心绞痛等主要症状疗效与心电图疗效两者不一致时,应以疗效低的结果为综合疗效。

　　2.3.2  中医证候疗效判定标准 

　　显效：临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%。有效：临床症状、体征均有改善,证候积分减少≥30%。无效：临床症状、体征无明显改善,甚或加重,证候积分减少＜30%。加重：临床症状、体征均有加重,证候积分减少＜0。

　　2.3.3  心绞痛疗效判定标准 

　　显效：治疗后心绞痛症状分级降低2级,心绞痛基本消夫(即在较重的超过日常活动的体力活动时也不出现心绞痛),不用硝酸甘油。有效：治疗后心绞痛症状分级降低1级,硝酸甘油减用一半。无效：症状及硝酸甘油用量无改变,或虽有所减少但未达改善程度者。

　　2.3.4  心电图疗效判定标准 

　　显效：心电图恢复至“大致正常”(即“正常范围”)或达到“正常心电图”。有效：s-t段的降低在治疗后回升o.o5 mv以上,但未达到正常水平,在主要导联倒置t波改变变浅(达到25%以上者)或t波由平坦变为直立,房室或室内传导阻滞改善者。无效：心电图基本与治疗前相同。

　　2.4  统计学方法

    采用spss13.0统计软件处理。计量资料以x±s表示,若方差齐、符合正态分布则组间比较采用成组t检验,治疗前后组内比较采用配对t检验,若方差不齐则采用t’ 检验。计数资料采用χ2检验,等级资料采用秩和检验。

　　3  结果与分析

　　3.1  2组疾病疗效比较

　　(见表2)表2  2组患者疾病疗效比较(略)注：秩和检验,z=-2.234,p=0.025,2组比较,p＜0.05

　　3.2  2组心绞痛疗效比较

　　(见表3)表3  2组患者心绞痛疗效比较(略)注：秩和检验,z=-2.058,p=0.04,2组比较,p＜0.05

　　3.3  2组治疗前后中医证候积分比较

　　(见表4)表4  2组患者治疗前后中医证候积分比较(略)注：与本组治疗前比较,△△p＜0.01；与对照组治疗后比较,☆p＜0.05
   
　　2组治疗前积分比较差异均无统计学意义(p＞0.05),2组治疗后与治疗前比较差异均有统计学意义(p＜0.01),2组治疗后主症积分和总合计积分比较差异有统计学意义(p＜0.05),次症积分比较差异无统计学意义(p＞0.05)。
 
　　3.4  2组心电图疗效比较

　　(见表5)表5  2组患者心电图疗效比较(略)注：秩和检验,z=-2.035,p=0.042,2组比较,p＜0.05

　　3.5  2组治疗前后血脂、c-反应蛋白比较

　　(见表6)表6  2组患者治疗前后血脂、crp比较(略)注：与本组治疗前比较,△p＜0.05,△△p＜0.01；与对照组治疗后比较,☆p＜0.05,☆☆p＜0.01
 
    2组治疗前crp及血脂各项指标比较差异均无统计学意义(p＞0.05)。2组治疗后与治疗前比较差异均有统计学意义(p＜0.05或p＜0.01)。2组治疗后比较除lp(a)外,其余指标比较差异均有统计学意义(p＜0.05或p＜0.01)。
 
　　4  讨论
   
　　冠心病心绞痛属于中医学“胸痹”、“心痛”等范畴,以胸部闷痛不适,甚者胸痛彻背为主症。本病的病机特点是气虚痰瘀,病位在心,涉及肝、脾、肾等脏腑,属正气亏虚、痰瘀痹阻之本虚标实之证。在观察100例冠脉造影结果中发现,虚实夹杂占整个病例的57%,单支、多支病变及重度狭窄者以气虚痰浊和气虚血瘀多见[3]。

    气为血帅,血为气母,血在脉中运行,有赖于气之率领和推动。若两者功能失调,则可产生痰瘀。反之,痰瘀的形成又会阻碍气机的运行,故气血痰瘀之间相互影响,相互联系。“痰是瘀的早期阶段,瘀是痰的进一步发展”已为广大学者所认同。十味温胆汤源自明代王肯堂《证治准绳》,在温胆汤的基础上减去清胆和胃的竹茹,加入益气养血、宁心安神的酸枣仁、熟地黄、人参、远志、五味子而成。其基本方药组成：白参、陈皮、法半夏、茯苓、熟地黄、酸枣仁、远志、枳实、五味子、甘草。功用化痰宁心,主治心虚胆怯、触事易惊、四肢浮肿、心悸烦闷、坐卧不安、饮食无味等证。本研究根据本病之病机特点,选方十味温胆汤加味。在原方基础上加黄芪、丹参、三七。方中白参补气宁神、益智养心,并通血脉；黄芪可补诸虚不足,白参、黄芪配伍,补气作用更强。法半夏、陈皮、茯苓、枳实健脾、理气、化痰；熟地黄、丹参、远志、酸枣仁、丹参、三七、五味子活血化瘀、安神定志。诸药合用,共奏益气、化痰、通瘀之效。
   
　　本组资料显示,2组总疗效比较差异有统计学意义(p＜0.05)；2组心绞痛疗效、心电图疗效比较差异均有统计学意义(p＜0.05)；中医症状改善率治疗组明显优于对照组,2组比较差异有统计学意义(p＜0.05)。提示治疗组和对照组在对于冠心病心绞痛气虚痰瘀证的治疗中均有疗效,但综合疗效判定治疗组疗效优于对照组。

    大量的研究结果已充分表明,血浆胆固醇尤其是ldl-c升高是动脉粥样硬化发生、发展的必备条件。最新的系列冠脉内超声检测研究表明,当血浆ldl-c＜1.9 mmol/l时,动脉粥样硬化斑块的进展即可停止[4]。血脂异常已被认为是冠心病易患因素[5],tc或ldl-c水平每升、降1%,冠心病等动脉粥样硬化性疾病就会相应升、降2%左右。前瞻性研究已证实高lp(a)是致冠状动脉粥样硬化的独立危险因素[6]。资料证实lp(a)具有致动脉粥样硬化和促进血栓形成的作用[7]。

    本组资料显示,2组血脂情况治疗后与治疗前相比均有统计学差异(p＜0.05或p＜0.01),提示2组均有改善脂代谢的作用,但2组治疗后相比以治疗组疗效占优(p＜0.05),提示十味温胆汤可能通过改善脂代谢的作用而起到防治冠状动脉硬化、抗凝、保护内皮细胞功能、改善冠脉供血而起到防治冠心病心绞痛的作用。

    动脉粥样硬化曾被认为是一个缓慢的脂质积聚过程。自从ross等[8]提出了动脉粥样硬化的“损伤反应”学说后(“动脉粥样硬化是一种炎症型疾病而不是单纯的由于脂质沉积所致”),越来越多的研究认为,在动脉粥样硬化的发展和易损斑块的破裂中,炎症机制起重要的甚至是关键的作用。目前研究最多的与心血管疾病相关标志物是crp,目前已有大量临床对照研究和长期随访研究,提示血清crp水平增高是冠心病的独立危险因素[9]。
   
　　本组资料显示,治疗组治疗后与治疗前相比crp水平有显著差异(p＜0.01),提示十味温胆汤可有效降低冠心病心绞痛患者体内crp水平,可能通过抑制冠心病心绞痛患者crp的过度表达引起的炎性反应而起到治疗冠心病心绞痛的作用。另外,治疗组疗效优于对照组,提示辨证论治在冠心病心绞痛中的治疗优势。

【参考文献】
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