【关键词】  缺血性中风急性期；痰热腑实；便秘；排毒通腑；针药结合

中风病急性期常伴有便秘的症状,尤其是中老年患者,不仅影响患者的生活质量,也会加重病情,甚至导致再中风。2006年12月－2007年6月,笔者采用针药结合的排毒通腑法治疗缺血性中风急性期痰热腑实型便秘32例,取得满意疗效,现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

    70例患者均为天津中医药大学第一附属医院针灸科住院患者,采用随机表随机将其分为治疗组35例和对照组35例。治疗组病例脱失3例,32例患者中男21例,女11例；年龄48～80岁,平均(66.56±9.45)岁；病程最短8 h,最长312 h,平均(142.59±163.36)h；合并高血压23例、冠心病27例、糖尿病10例。对照组病例脱失1例,34例患者中男18例,女16例；年龄44～77岁,平均(65.18±9.73)岁；病程最短1 h,最长336 h,平均(125.97±148.09)h。合并高血压26例、冠心病27例、糖尿病14例。2组比较,差异无统计学意义(p＞0.05),具有可比性。

　　1.2  病例选择标准

　　1.2.1  纳入病例标准 

　　①缺血性中风诊断标准符合“中风病诊断与疗效评定标准(试行)”[1],并经头颅ct或mri检查明确诊断。wWw.11665.com②中医痰热腑实证诊断标准、分期标准符合“中风病诊断与疗效评定标准(试行)”[1]。③便秘标准符合罗马ⅱ诊断标准[2]。④年龄40～80岁。患者及家属对治疗知情并同意。

　　1.2.2  排除病例标准 

　　①不符合纳入标准。②由脑肿瘤、脑外伤、脑寄生虫病、代谢障碍、风湿性心脏病、冠心病及其他心脏病合并房颤引起脑栓塞者。③精神病患者。④妊娠或哺乳期患者。⑤合并有肝、肾、造血系统和内分泌系统等严重原发性疾病。⑥治疗期间出现各类并发症而不能继续进行治疗者。

　　1.3  治疗方法

    治疗组：①针刺疗法。取穴：少商(双)、商阳(双)、丰隆(双)、天枢(双)、支沟(双)、归来(左)、水道(左)、中脘。针刺方法：选用0.30 mm×40 mm“华佗”牌一次性针灸针,少商、商阳点刺放血；丰隆采用直刺1.5寸行提插泻法1～3 min,使针感向下肢传导；支沟向上斜刺1寸,均行捻转泻法1～3 min,令局部出现酸胀感；水道、归来向下内斜刺1.5～2寸,行捻转泻法1 min,使针下有酸胀感或微热感；中脘直刺1.5寸,行呼吸泻法,令针感向下腹部放射或局部出现重胀感。每日1次,每次留针30 min。②中药疗法：金银花30 g,连翘20 g,黄芩20 g,栀子15 g,胆南星15 g,全瓜蒌15 g,当归15 g,生大黄(后下)10 g,白术15 g,茯苓15 g。每日1剂,水煎150 ml,每日2次。连续治疗3～5 d。

    对照组：开塞露20 ml,纳肛。每日1次。连续治疗3～5 d。

    治疗期间,2组患者均予神经内科常规基础处理用药,连续治疗21 d。

　　1.4  便秘主要症状分级
   
　　依据《中药新药临床研究指导原则》[3]。①排便间隔时间：大便每日1次为ⅰ级,2～3 d 1次为ⅱ级,数日不行为ⅲ级。②排便费力情况：排便不费力为0级,轻度费力为ⅰ级,排便费力,能排出为ⅱ级,努争不下为ⅲ级。③便质：便质正常为0级,大便偏干为ⅰ级,大便干结为ⅱ级,大便状如羊屎或团块为ⅲ级。记录治疗前和治疗后第7、21日的症状分级。

　　1.5  便秘疗效判定标准

    依据《中药新药临床研究指导原则》[3]。临床痊愈：大便正常,或恢复至病前水平,其他症状全部消失；显效：便秘明显改善,间隔时间及便质接近正常,或大便稍干而排便间隔时间在72 h以内,其他症状大部分消失；有效：排便间隔时间缩短1 d,或便质干结改善,其他症状均有好转；无效：便秘及其他症状均无改善。

　　1.6  统计学方法
   
　　应用spss11.5统计学软件进行统计学处理。对数值变量资料的2组比较应用t检验,如总体分布为偏态分布,则采用秩和检验。等级资料应用秩和检验。

　　2  结果

　　(见表1～表4)表1  不同观察时点2组患者便秘疗效比较（略）表2  不同观察时点2组患者排便间隔时间比较（略）表3  不同观察时点2组患者排便费力情况比较（略）表4  不同观察时点2组患者便质比较（略）

　　3  讨论

    中医学认为,患者或素食肥甘厚味及烟酒,损伤脾胃,运化失司,痰浊内生；或体弱久病,脾胃虚弱,脾虚生痰。中风病发,内风旋动,邪盛正虚,虚实夹杂,痰浊阻于中焦,郁而化热。痰热中阻,枢机不利,清阳不升,浊邪不降,中焦壅塞,腑气不通,形成痰热腑实证。临床研究发现,缺血性中风急性期证候转归与腑实有密切的关系,随着大便秘结或不通程度的加重,病程延长、病情加重、疗效降低[4]。腑实既是中风后的一种病理状态,持续存在于中风病病程中,同时又是一种致病因素。如腑实持续存在,使毒邪没有出路,形成的内生之毒蕴积体内,毒损络瘀,毒势鸱张,病情逐渐加重。根据中医“邪气盛则实”的理论,及“急则治其标”的原则,排毒通腑为治疗缺血性中风痰热腑实型便秘的当务之急。

    中药方中重用金银花、连翘清热解毒；黄芩清上焦热；栀子泻三焦之火,以助金银花、连翘清热解毒之效,且黄芩又可燥湿,栀子又可清利湿热,配以炙南星熄风化痰清热；瓜蒌清热化痰；白术、茯苓健脾化湿,则痰湿之邪得去,且二者又固护脾胃,防大量寒凉之品损伤胃气；生大黄煎时后下,峻下热结、荡涤肠胃、通腑化浊；当归活血化瘀,与瓜蒌合用可润肠通便,与大黄合用亦润亦攻通下腑实。针刺取少商、商阳点刺放血,清泻太阴、阳明表里二经之热；丰隆为足阳明经络穴,别走太阴,针刺此穴疏调脾胃气机、宣通腑气,还可祛痰；天枢为手阳明大肠经之募穴,善治大肠腑病,调畅大肠气机；归来、水道系足阳明胃经经穴,且针刺取左水道、左归来,寓“腧穴所在,主治所在”之意于其中；中脘为腑之会穴,泻之能通泻腑气；支沟为手少阳三焦经穴,可疏理三焦气机,通腑气,又可清泻三焦之火。诸穴配合,以清热排毒、调气通腑。

    在临床观察中发现,单纯采用中药汤剂治疗,许多患者在一次通下后,几日之内又可形成腑气不通而排便障碍,痰热腑实复现。笔者以针药结合治疗缺血性中风痰热腑实型便秘32例，结果显示,针刺疗法不但加强了中药汤剂解毒通腑的力量,同时实现了排便反射的恢复,保证毒邪的顺利排出。

    针药结合解毒通腑法的应用,不但可通下腑实,治疗便秘,同时还可降低缺血性中风急性期患者的腹压和脑压,减轻脑水肿；有利于缺血性中风后大脑局部缺血缺氧而产生大量的兴奋性氨基酸、自由基等毒性物质及时排出体外,以免对脑组织造成更大危害。应注意的是,本疗法最多连续应用5 d,得效后应中病即止,以急下存阴,以免伤害原本就虚弱之正气；其次,应注意对患者的整体调摄,嘱患者在病情稳定的情况下按柔腹部,增加腹部活动,多饮水,及时排痰,进食清淡、纤维素含量多的食物,以防止便秘的再次出现。

【参考文献】
  　　[1] 国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准(试行)[j].北京中医药大学学报,1996,19(1)：55－56.

　　[2] thompson wg, longstreth gf, drossman da, et al. functional bowel disorders and functional abdominal pain[j]. gut,1999,45(suppl ⅱ)：ⅱ43－ⅱ47.

　　[3] 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[s].1993.32－36.

　　[4] 李澎涛,王永炎,黄启福.“毒损脑络”病机假说的形成及其理论与实践意义[j].北京中医药大学学报,2001,24(1)：1－6.