1 病史汇报
患者，女，24岁，已婚，因“停经3个多月，阴道流血1月”于2010年11月1日入院，患者平素月经规律28—30天周期，经期平均5天，末次月经2010年7月26日，月经量中等，，无血凝块，有痛经史，随月经经期痛经好转。平素白带量中等，稀薄，无臭。患者21岁结婚以来，无性生活不适史，自7月份停经后，未做任何检查，停经第二个月后阴道流血，量少，未做任何诊治，有晨起恶心呕吐，精神不振，早孕反应史。双下肢轻度水肿，近后半月来，有时咳嗽咳痰，全身乏力。阴道流血较前加重，感头昏来我院诊治。做b超示：符合葡萄胎声像图。体查：t36?7℃ ，p79次/分， r22次/分，bp150/90mmhg,一般情况差，面色皮肤苍白，体表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形。无颈亢，胸廓正常对称，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心率78次/分，腹软，腹部膨隆，无腹壁静脉曲张，肝、胆、胰、脾及双肾未扪及肿大，脊柱四肢无畸形，神经系统：生理征存，病理征未引出。产检检查：外阴发育可，已婚型，阴道通畅，壁光滑红润，内可见少许血性分泌物，宫颈2度糜烂伴腺体囊肿，血性分泌物附着，未见紫蓝色结节，子宫增大约孕6月大小，质软，无压痛，活动度差。辅助检查：全腹b超：餐后胆囊改变，符合葡萄胎声像。wwW.11665.cOm血rt：wbc:6.8×10９/l rbc:3.27×10/l hb:98g/l hct:0.280l/l plt：82×10９/l 血型：“o”型rh阳性， 血hcg125u/l 凝血功能：pt:11.2s aptt:31.6s tt:16.7s fbg2.91g/l 肝功能:alt:38iu/l ast：75iu/l 总蛋白：57.1g/l 白蛋白：28.5 g/l 肾功能：bun:9.8mmol/l ua:443.0mmol/l crea:63.9mmol/l glu:5.8mmol/l 大便rt:wbc:0～2/hp 黄软便。尿rt:蛋白质：+++ 潜血：++ wbc:++/hp rbc:+++/hp 颗粒细胞5～8/hp 尿hcg〈+〉 入院后血压波动160/100～130/90mmhg之间。予用卡托普利.硝苯地平控制血压并每日监测血压q4h。入院当日查胸片无异常，做心电图无异常。以：①葡萄胎；②贫血〔中度〕；③妊娠期高血压疾病； ④低蛋白血症；⑤提交全科讨论目前葡萄胎清宫术相关准备。
2 讨论
刘红敏副主任医师：24岁年青女患，为生育期。停经3个多月阴道流血1个月伴目前发现右侧腹壁有一鸡蛋大小包块，逐渐增大，有妊娠反应产检检查外阴发阴道无异常，宫颈未见紫蓝色结节，宫颈2度糜烂，子宫增大如孕6月大小，活动度差，表面光滑无压痛。
b超：符合葡萄胎声像图，尿hcg〈+〉 血hcg125u/l hb:98g/l 尿rt:蛋白质：+++ 总蛋白：57.1g/l 白蛋白：28.5 g/l 根据病史及相关检查结果可诊断为：⒈葡萄胎 ⒉恶性葡萄胎？⒊妊娠期高血压疾病 ⒋低蛋白血症 ⒌继发贫血。患者血hcg升高不明显，临床上可见少数部分性葡萄胎血hcg升高不明显。该患者处理应早在备血条件下行清宫术，并详细给患者家属交待病情，可能行多次清宫，且不能排除恶性葡萄胎的可能。清宫术中出现大出血无法止血有切除子宫的可能。如患者病理结果恶性，可能行随访性化疗等。目前给予降压.解痉治疗等对症处理。
龙银香主治医师：年青女患，有停经早孕反应史，患者子宫均增大约6月大小，未能扪及胎体及听及胎心。结合b超检查考虑葡萄胎，治疗应在备血下行清宫术，术后组织送病理检查，待病理检查回示如有特殊再制定下一治疗方案。
谭红玉总住院医师：患者妊娠期高血压疾病，血压不稳定可加用适当降压药剂量。待血压稳定后，并备血等同等条件下行清宫术，清宫术中随时做好预防失血性休克的抢救准备。
3 处理
3.1 （1）在备血条件下行清宫术。⑵清宫组织送病理检查，待病理检查结果回示如有恶变再制定下一治疗方案。⑶目前首先行降压.解痉治疗。
经其家属对患者病情了解并要求行在备血条件下行清宫术，立即申请rh阳性同型血：“o”型rh阳性悬浮红细胞2ｕ〔400ml〕。第二日行交叉配血，在双通道.吸氧.心电监护下行清宫术，术中患者出现头昏，寒颤。宫腔流血约700ml,立即加大氧流量. 静脉快速静滴20ｕ缩宫素，10分钟后患者症状缓解，续行清宫术后，子宫由脐上三指收缩至盆腔尺骨联合上一指。术中用7号吸头吸出约400×500×100cm葡萄串状组织。术后送病理检查。患者情况稍差，立即给一侧静脉通道用“地塞米松10ng静推.非那根25ng肌注后输“o”型rh阳性悬浮红细胞2ｕ〔400ml〕缓慢静滴。并输万文代血浆补充血容量，及维持电解质密观生命体征，心电监护处理。清宫术后第二日患者诉头昏. 胸闷.阴道少许流血，腹胀，双下肢水肿加重，贫血貌。给抗炎.补液.促进子宫收缩治疗，及复查血rt:结果回示：wbc:10.5×10９/l rbc:2.67×10/l hb:83g/l hct:0.231l/l plt：70×10９/l 急诊做床旁b超示：①腹腔大量积液声像，②符合宫内残留物声像，向患者家属交待其病情应还需行输血治疗。低蛋白血症病情加重，建议用“人血白蛋白”静脉输入治疗。给人血白蛋白治疗后，用速尿20mg入壶，1小时后患者腹胀减轻。第三日患者病理结果回示：符合部分性葡萄胎。患者因家庭经济原因强烈要求转当地医院治疗，劝助无效今日患者拟予出院，告知患者定期随访。出院诊断：①部分型葡萄胎; ②妊娠期高血压疾病; ③低蛋白血症; ④腹腔积液; ⑤继发性贫血〔中度〕
参考文献
[1] 丰有吉 沈 主编 妇产科学 北京：人民出版社 2010年7月
[2] 妇产科学 教材第七版 人民出版社
[3] 实用妇产科杂志
