【关键词】 脾胃湿热 黄疸 中医治疗
黄疸是因时气疫毒、湿热、寒湿等外邪侵袭，或饮食失节，嗜酒无度，误食毒物，或劳倦内伤，以致疫毒滞留，寒湿阻遏，湿交蒸，气滞血瘀及肝脾胃功能失调，胆失疏泄而胆汁泛溢，出现以面、目、身肤发黄，小便黄赤为主要特征的症证。
一、辩证要点
1、辨性质 一般地，起病迅速，病程短，黄色鲜明，舌红、脉弦数、属热证、实证，为阳黄，其中起病急骤，黄色如金、变化迅速，舌绛者，为急黄，而起病较缓，病程长，黄色晦暗或熏黑，舌淡或暗，脉迟缓，属寒证、虚证，为阴黄。
对阳黄需进一步辨湿热孰轻孰重。以发热重，或胸腹热满，按之灼手，口干苦思饮，烦渴不宁，大便干结，小便短赤，舌边红紫少津，苔黄腻，脉弦数为主症者，为热重于湿；而以身热不扬，身困倦怠，胸膈痞满，口干粘不思饮，大便粘滞不爽，小便短黄，苔折腻或白滑而厚，脉弦滑或濡稍数为主症者，则属湿重于热。上述两组症状相兼并见，无明显偏重者，为湿热并重。
2、辨病位及证候特征 黄色鲜明，脘腹痞满，纳呆呕恶为主症者，位在脾胃，证属脾胃湿热；黄色鲜明，胁肋胀痛，口苦呕恶为主症者，位在肝胆，属肝胆湿热证；黄色鲜明，胁肋剧痛，痛彻肩背，呕恶严重甚则呕逆胆汁者，位在胆并及于肝，证属胆热瘀结；以黄色如金，高热烦燥，呕吐频作，甚或神昏、抽搐为特征者，位在肝胆，证属热毒炽盛，熏灼肝胆；而身黄如金，入夜身热甚，神昏谵语，皮下斑疹、紫癜或衄血、吐血、便血者，则位在心肝及胆，证属热毒内陷心营；黄色晦暗，肢冷畏寒，腹胀纳少，便溏为主症者，位在脾及肝胆，证属寒湿困脾、若见黄晦暗，头晕腰酸，脘痞腹胀，肢体困重，五心烦热，舌红苔白腻等症，则位在肝、胆、脾、肾，证属阴虚湿阻；而以黄色暗滞，胁下痞块，舌质淡暗、瘀紫者，则位在肝胆、属血瘀证。wWW.11665.coM
3、辨病势轻重 常综合黄疸色泽变化、患者精神状态及全身情况判定，一般认为，黄疸逐渐加深、患者精神萎靡，全身极度疲乏、厌食严重，提示病势加重；黄疸逐渐变浅，患者神清气爽，纳食增加，病情趋向好转，为顺证病轻；黄疸色晦无泽，患者烦燥不宁或神昏嗜睡，纳差呕吐，甚或吐血、衄血、则为逆证，病重。
二、治疗原则
黄疸的治疗，首先应据发病情况，分辨外感、内伤、正邪之轻重缓急，而采取或急则治标、或缓则治本，或标酸兼顾的原则。
外感黄疸，属于湿热的，治以清热化湿，同时通利腑气，以使湿热下泄；属于寒湿的应以温中健脾，淡渗利湿，以求湿黄退。急黄热毒炽盛，当以清热解毒、凉营开窍为法。内伤黄疸的治疗，则应以调整肝胆脾胃的功能为主，可分别予以健脾和胃，疏肝利胆、补益脾肾、滋养肝肾、活血化瘀等治法。
黄疸的发生，主要因湿邪入于血分瘀阻血脉，胆汁外溢所致，治疗当据黄疸之湿、热、寒之轻重，分别在清利，温化的同时，配伍活血化瘀之品。若湿痰交结，瘀于血脉，则以祛湿、活血化痰为法。
祛邪退黄调整脏腑功能在临床上常常结合应用。具体用法应根据病邪盛衰、正气强弱、疾病新久及证候转化等情况决定，或单独使用，或分先后主次，或相互组合。
三、分证论治
脾胃湿热
证候 身目俱黄，色较鲜明，脘腹痞满，纳呆呕恶，四肢困重。尿黄赤。
热重于湿者，兼见发热，口苦口渴，大便秘结，舌红苔黄腻或黄燥，脉弦数或滑数；湿重于热者，兼见口干粘腻，渴不欲饮，大便糖滞，或有发热不扬，苔白腻或黄白相兼而腻，脉濡稍数或弦滑。
证候分析 外感湿热或饮食失节，酗酒过度，酿成湿热，蕴结于脾胃，熏蒸肝胆，致肝失疏泄，胆汁外溢而发黄，其色鲜明；湿热蕴阻中焦，脾胃运化升降失常致脘腹痞满，纳呆呕恶，四肢困重；热邪内盛或热结胃腑而致津伤口渴，便秘；湿热下注膀胱，气化失利而致小便短赤；湿甚于内，热为湿遏，不能外透，故身热不扬；湿热夹滞，阻于肠道则大便粘滞不爽；舌红、苔黄腻或黄燥，脉弦滑数，为湿热内蕴、热重于湿之征，苔白腻或白滑而厚，脉濡稍数或脉弦滑则为湿重于热之象。
治法 清利湿热。热重于湿者，佐以泄下，使湿热之邪从二便而去；湿重于热者，配以化气淡渗之剂，使湿从小便去。
方药运用
（1）常用方
①热重于湿者，选用茵陈蒿汤化载。药用茵陈蒿、栀子、生大黄、蒲公英、赤芍药、郁金、萹蓄、茯苓、生甘草。
湿热黄疸，为湿与热蕴结于里，不得透发于外，不得走泄于下所致。茵陈蒿汤为《伤寒论》中治疗湿热黄疸之专方。方中茵陈蒿性苦微寒，苦泄下降，功善清湿热而退黄，故重用以为君药；栀子苦寒，清三焦湿热，泻肝胆之火，使湿热从小便而出，用为臣药；佐以大黄，即可清化湿热，又泻热逐瘀，使湿热从大便而去，以萹蓄、蒲公英、茯苓加强清热利湿解毒之功，赤芍、郁金凉血散瘀，利胆退黄；生甘草清热解毒并调和诸药以为使。方中茵陈虽苦寒但具生发之气，能逐内蕴之湿热外出，与栀子、大黄同用可谓降中有升，泄中有宣透之意。郁金、赤芍更可疏利肝胆，清散瘀热。诸药合用，使湿热之邪在疏解、宣透之机中胶结之势减弱，有助于清利分消，使黄疸诸症悉退。
②湿重于热者，选用茵陈四苓汤合连朴饮加减。药用茵陈、猪苓、厚朴、茯苓、苍术、黄连、石菖蒲、清半夏、白豆蔻、赤芍药。
湿热黄疸，湿重于热者，着重利湿，兼清其热，为治疗要点。选茵陈四苓汤合连朴饮化裁，重在利湿化湿兼和中清热。方中仍以治黄疸专药茵陈为君，以清热化湿，解毒退黄；以猪苓、厚朴为臣、淡渗利湿，行气化湿、佐以半夏、黄连、白豆蔻、菖蒲辛开苦降、燥湿和胃及芳香化浊、醒腹和胃，茯苓、苍术健脾化湿燥湿，诸药合用均可助脾运化湿浊，以防湿邪再予困伤中土。赤芍凉血行散邪袪瘀滞，与黄连均为寒凉之品，并可佐制辛温药之燥性。方中辛苦寒、辛苦温、甘平之剂并用，清利湿热之时更侧重行气燥湿，芳香化湿。健脾化湿与淡渗利湿合用更可杜绝生湿之源，可谓宣化燥利同用，标本共治之良方。
（2）加减 热重于湿见发热口渴重者，加知母、黄芩、生石膏、芦根；呕逆重者；加黄连、竹茹；脘腹胀满者，加枳实、厚仆。湿重于热见发热不扬者，加黄芩、竹叶；呕逆重者，加藿香、生姜汁；口粘胸闷者，加佩兰、杏仁、陈皮；大便溏滞粘臭者，加制大黄，木香；热重兼表症者，甘露消毒丹化裁；湿重兼表证者，三仁汤化载；黄疸消退缓者，可重用赤芍，或据症加化痰药如杏仁、陈皮、青黛、白矾之品。
（3）临床参考 清除淡热宜彻底，但又不可过度而致损伤脾阳，湿热基本清除则以健脾为主，佐以化湿疏利；湿热全清，则以健脾和胃、疏肝补肾巩固疗效。本证用茵陈为清化湿热之药，用量一般30～60g，后下，以保存药效；大黄用法，便秘宜生用、后下，大便溏滞不畅宜制用。用量10～20g，视病情增减，以腑通热泄为度，切忌长期泻下，以免损伤脾胃；赤芍活血退黄之功较著，无论湿重于热或热重于湿，均宜应用，一般用量15～30g，黄疸深重可用至60g。本证向愈期常经历脾虚湿滞、肝脾不和、肝脾两虚等阶段，可用香砂六君子汤、逍遥散、四物汤化载，而忌用苦寒清热药物。
参 考 文 献
[1] 鲁改丽，黄晓萍，黄疸的中医治疗与护理，中国民族民间医药杂志 2009年第12期。
[2] 王腊梅, 黄疸病的中医治疗. 中外健康文摘,第32期.
