【摘要】 目的 探讨脑损伤后意识障碍的时间与临床诊断的关系及提高诊断符合率的方法。方法 对190例脑损伤患者意识障碍的时间进行严格记录,分为无意识障碍组,意识障碍20min以内组,20min以上组;以头颅ct及腰穿为确诊依据,对每组误诊率进行分析。结果 三组的误诊率分别为85.7%, 21.5%,6.3%。结论 头部外伤后无意识障碍并不能表示无脑损伤;意识障碍20min以上组与脑挫裂伤诊断有显著关系;腰穿能显著提高脑损伤诊断符合率。
【关键词】 颅脑损伤 意识障碍
随着社会经济的快速发展，创伤病人逐渐增多，对颅脑损伤合并伤者的诊治，由于死亡率和致残率高的特点，仍是临床处理的重点和难点。原发性脑损伤形成于受伤的当时,引起的病变为脑震荡、脑挫伤、脑裂伤和神经纤维撕裂伤[1]。脑震荡是脑损伤中最轻的一种,其特点是头部损伤后即刻发生短暂的脑功能障碍,特别是意识障碍[2]。意识障碍可以短至数秒钟, 一般不超过20min[3]。通过对190例颅脑外伤患者的意识障碍时间与诊断进行分析,得出一些体会,现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料 2005年1月-2008年12月因头部外伤收入院的患者共225例,资料完整者190例。www.11665.CoM其中男123例,女67例,年龄2岁- 87岁。入院最基本条件为: (1) 有头部外伤史, (2) 受伤后有相关的临床症状者。
1.2 方法 (1) 对入院者进行严格统一的病史询问,分别对患者、旁人、肇事者三方面询问受伤者不省人事时间,取可靠时间记录。(2) 按意识障碍时间分成3组:无意识障碍组;意识障碍20min以内组;意识障碍超过20min组。并以时间作初诊依据分:头外伤、脑震荡、脑挫裂伤。(3) 对入院者均作头ct检查。(4)对ct结果正常,但临床脑外伤症状明显者作ct复查或腰穿。(5)以头ct及腰穿结果作确诊依据。(6)对比初诊与最后诊断符合率,统计结果采用x2检验。
2. 结果
无意识障碍组:14例(7.3%),最后确诊有脑损伤者12例,误诊率85.7%。其中经头颅ct平扫发现有脑损伤者7例,阳性检出率58.3%;腰穿14例, 异常者12例,阳性检出率100%。意识障碍<20 min组:137例(71.9%),最后确诊有脑损伤者30例,误诊率21.5%。其中经头颅ct平扫发现有脑损伤者2例,阳性检出率78.0%;腰穿126例,异常者28例,阳性检出率为96.6%, 其中假阴性1例为迟发性硬膜外血肿。意识障碍>20min 组:40例(20.7%) ,最后确诊有脑损伤者37例,误诊率6.3%。其中经头颅ct平扫检查发现有脑损伤30例,阳性检出率81.1%;腰穿36例, 异常35例,阳性检出率95.9%。
3.讨论
从初诊人数来看,因头外伤入院患者中脑震荡患者占大部分,达72%。在临床工作中亦常会遇到有些患者头外伤后诉无意识障碍,无记忆障碍,但患者伤后却有典型的头晕、头痛、恶心、呕吐、情绪不稳定等脑震荡后综合征(pcs)表现。从理论上讲,此类患者不符合脑震荡的诊断标准,但其中大部分却有脑挫裂伤。本组占7.3%,但这类患者初诊误诊率却达85.7%,与其它组比较差异有显著意义(p<0.01)。误诊率高的原因,笔者认为: (1)头外伤后无意识障碍的患者大部分在门诊处理后未收入院,而收入院者则是外伤后脑震荡后综合征表现较重者,门诊治疗无效后才收入院,使此类患者总体样本小,导致误诊率高。但由于这类患者症状明显,实际有脑损伤,但因无意识障碍,初诊亦不易引起重视,若不仔细严密观察,则极易引起误诊而延误治疗。(2)此类患者在诊治过程中相当部分因头颅ct平扫检查未见异常而门诊治愈未入院,造成所占总体比例小。本组ct阳性检出率仅为58.3%。(3)从理论上讲,头外伤后无意识障碍,意味着其作用力肯定不大,但由于头颅解剖特殊原因,其惯性作用力可使脑表面、软脑膜、蛛网膜、硬脑膜之间的较细小血管挫裂或断裂而引起血脑屏障改变,导致患者出现pcs表现。由于出血量小, ct难以检出,要提高此类患者的诊断符合率, 应注意如下几点: (1)确实的头外伤史; (2)确实的神经系统症状; (3)因ct阳性检出率仅58.3%,与腰穿检出率100%存在显著差异(p<0.01),故ct检查无异常者应以腰穿结果作确诊依据。在意识障碍<20min诊断为脑震荡组,误诊率为21.5%。腰穿的阳性检出率为96.6%与ct阳性检出率78.0%,差异仍有显著意义(p<0.01)。而腰穿出现的1例假阴性ct复查为迟发性硬膜外血肿,于受伤初期血肿占位不明显,颅内没有挫裂伤,故无论ct或腰穿早期均未见异常改变。要提高此类疾病的诊断符合率,需注意: (1)动态观察患者临床症状、体征; (2)症状、体征改变时即作ct检查; (3)无条件作ct检查时需小心腰穿。在意识障碍>20min诊断为脑挫裂伤组,误诊率仅为6.3%,与其余两组的85.7%及21.5%比较差异有显著性( p<0.01)。提示:脑外伤后意识障碍超过20min患者其诊断与脑挫裂伤有密切联系。而此组中头颅ct平扫阳性检出率为81.1%,与腰穿阳性检出率9.%差异无显著性(p>0.05),证明此组患者颅内损伤较严重。综上所述,脑外伤后无意识障碍并不能表示无脑损伤;腰椎穿刺检查是提高脑损伤诊断符合率的主要手段。
参 考 文 献
［1］吴阶平,裘法祖主编.黄家驷外科学.第5版.北京:人民卫生出版社, 1992. 684.
［2］刘明铎主编.实用颅脑损伤学.北京:人民军医出版社,1995.253.
［3］胡文安主编.神经外科疾病诊疗指南.北京:科学出版社,1999.53.
