作者：李宗友,张早华,范为宇,宿荣秦,何巍,李凤玲
【关键词】 中医药；特色优势；传承；影响因素
中医和西医都是我国医学的组成部分,在维护人民健康、提供医学服务等方面发挥了十分重要的作用。但近几十年来,此消彼长,中医药在我国公共卫生服务中领域缩小、作用下降,特色优势逐渐淡化,引起了社会各界普遍的关注。笔者利用情报分析方法,对相关文献加以归纳,重点探讨影响中医药特色优势传承与发挥的各种因素,供研究与决策参考。
1 背景与现状
关于中医药特色问题,目前业界已初步形成共识。总体上讲,中医药不仅具有医学性质和自然科学属性,而且具有文化和哲学性质及人文社会科学属性,体现人文与科学的统一,体现东方文化的底蕴和思维,这是中医药作为一门科学所具有的总体特色。从理论上看,中医药作为一门研究人体生命健康和疾病防治的医学,具有独特的生理观、病理观、疾病防治观,注重从整体联系的角度、功能的角度、运动变化的角度来把握生命的规律和疾病的演变。在实践中,体现为个性化的辨证论治、求衡性的防治原则、人性化的治疗方法、多样化的干预手段、天然化的用药取向。关于中医药的优势,业内人士认为主要表现在临床疗效确切,用药相对安全,服务方式灵活,费用比较低廉,创新潜力巨大和发展空间广阔。WwW.11665.COM
长期临床实践证明,中医长于诊治多系统、多器官、多组织的综合病变,以及精神神经、内分泌、免疫系统疾患,病毒性疾病以及功能性、原因不明的病证等[1]。据此,有专家将中医药优势病种定义为：西医尚无良好疗效,中医药能够发挥独特效果的治疗领域；西医有确切疗效,但中医药具有独立的临床疗效或中西医结合疗效高于单纯西医药的病种；中医与西医有相同的疗效,但中医药不良反应小,或具有简、便、廉优势,或患者治疗依从性好的病种。
尽管中医药具有明显的特色优势,但近年来未得到充分的发挥与彰显,甚至反而淡化。国务院研究室与科技部等共同完成的《当代中医药发展与管理改革研究》报告指出：“目前,全国有2 800多所等级中医院,但没有一家是真正传统的中医院,几乎都是中西医结合医院。据统计,2001年全国中医院的药品收入中中药只占40%,西药则占60%。”另有资料表明,我国中医医院普遍存在“三低”现象,即中医治疗率低、危急重症就诊率低、中草药使用率低。尤其是住院患者被采用中医药治疗的更少。2004年在全国中医院住院的患者中,所使用的西药费用占整个住院费用的37.4%,中成药费用占6.57%,中草药仅占l.5%；中医院的中医治疗率逐年下降,2003年中医治疗病案仅占全部病案的18%,比2000年的28%下降了10%。与此相关的是,2004年中医院的危、急重症患者就诊率分别为3.56%和24.47%,均比上年下降1个多百分点,全国县级中医院的床位使用率刚刚过半[2]。国家中医药管理局《十省市中医医疗需求与服务调查》数据显示,农民选择愿意看中医的比例比1988年时下降了10个百分点,慢性病患者就诊中医的比例从原来的2/3变成现在的38.34%[3]。
2 问题与分析
2.1 社会历史根源
由于中医学形成之时科学技术水平十分低下,对自然、人体的认识都很模糊,所以在形成过程中更多的是吸取了古代思辨哲学的成果,引入“阴阳五行”、“天人合一”、“整体观念”等概念,采用“取类比象”的方法来笼统地认识人体,以“司外而揣内”的模式来诊断疾病。在漫长的封建社会,自给自足的小农经济使科学技术缺乏生存和发展的土壤,封建伦理道德又限制了对人体的微观形态学探索。受封建社会意识形态的影响,造成了中医学理论本身的欠缺、封闭及形而上学的思维方式[4-6]。作为农耕经济的产物,中医学的哲学基础是朴素唯物论,基本方法是综合,着眼于客体的宏观、动态、联系、功能的考察,相对忽视了事物的微观结构,具有一定的模糊性,或曰揣测性；而包括医学在内的西方科技则是机器工业的产物,其哲学基础是机械唯物论,基本方法是分析,追求客体的微观、静态的物质结构,相对忽视了事物的宏观整体、动态过程及联系、功能,具有一定的片面性。中西医两相比较,特征相反,概念、原理、方法无通约性和衔接点,二者均难把对方完整地纳入自己的理论体系,因而形成了医学的多元化模式,并各具特色优势,但中医理论对科学技术兼容性较差,较难引入现代科学技术[7]。在科学技术高速发展的现代社会,人们的思想观念和生活方式都发生了很大的改变,中医学抽象的理论,以及“水不涵木”、“心肾不交”、“营卫不和”等诊断术语均难以为现代人所理解,其较慢的疗效、繁琐的服药方法也与现代社会生活的快节奏不相适应。
2.2 政策因素的影响
中医界经过自身的抗争与党和政府的支持保护,一路坎坷,发展到今天,从汇通中西医、保存国医、改良中医,到废医存药、废止旧医；从中西医结合、创立新医学到中医规范化、中医现代化,不一而足。纵观中医现状,要保持特色、发挥优势,仍有许多深层次的问题值得总结、思考。
2.2.1 中医药学在民国始终未得到正常发展
1914年,北洋政府教育总长汪大燮等以“吾国医术毫无科学根据”为理由,提出废止中医论；1929年,余云岫对中医学理论的某些偏见和偏激情绪集中体现在“废止旧医以扫除医事卫生之障碍案”上[8],最终走上了“废医存药”的道路；1933年,汪精卫声称“国医言阴阳五行,不重解剖,在科学上实无根据,至国药全无分析,治病效能殊为渺茫”[9],主张“凡属中医不许执业,全国中药店限令歇业”。1936年,虽经中医界的仁人志士不懈的努力,制定了《中医条例》,中医学取得了合法地位,但几无发展。
2.2.2 新中国中医政策的影响
①新中国成立之初,当时卫生行政部门的主要负责人仍错误地认为中医有技术而无科学、有经验而无理论,因而采取了种种歧视、排斥中医的做法,基本否定了中医学所具有的特色优势。②以毛泽东主席1954年6月关于积极加强中医工作的口头指示和同年11月中央文卫党组《关于改进中医工作问题的报告》为导向标志,1954年12月,在周恩来总理的具体批示下,中央卫生部中医研究院成立,继1954年江苏成立中医进修学校之后,1956年又成立了4所中医院校；同时,还开展了整理古医籍、发掘民间医药等一系列工作,使中医真正得到了解放。这一时期,中医把征集民间偏方、验方、单方作为发展研究的重大课题,对针灸的发掘整理成为一大热潮,其特点是追求实用性,强调经验的意义；并开始组织西学中,为中西医结合的开端。1958年10月11日,毛泽东主席提出“中国医药学是一个伟大的宝库,应当努力发掘,加以提高”,一直成为中医政策的依据。③20世纪60年代的重点是中西医结合研究。以中西医相辅诊断疾病、中西药结合治疗疾病、用现代药理研究中药、西医辨病与中医辨证相结合；开展中医的实验定量研究为基本内容,延伸并改进了汇通学派的研究思想和方法,在医学技术上有所进步,取得了令人瞩目的成果。这是现代中医学研究的第一次意义重大、影响深远的变革,在学术思想、研究方法上有所创新,对前一时期偏方收集研究中所表现的偏激化倾向也是一种校正。但由于中西医理论的本质差异,实际还是结而不合,其研究成果也只是具体手段与方法上的进步,中医理论并无实质性的突破。④20世纪70年代兴起“寻根热”,即从中医历史沉淀中挖寻当代自然科学发展所提供的思想、方法和原理。70年代末,沉寂多年的中医论坛开始活跃,鉴于十年动乱期间中医药事业的损失,面对十一届三中全会后百废待兴的局面,人们特别是老一辈的中医专家对继承中医学遗产心情颇为迫切,特色论应运而生。⑤1980年4月召开的全国中医和中西医结合工作会议,明确提出了“中医、西医、中西医结合三支力量都要大力发展,长期并存”的指导方针。为此,中医学在理论发展艰难的情况下转向临床研究,对大量个案、验案的报道,集中整理老中医验案,大量出版医案类著作等。用经验事实支持部分学者“疗效是关键”的观点,注重应用性又成为中医学研究的主导思想。1982年,在衡阳召开的全国中医医院和高等中医教育工作会议上,提出要保持和发扬中医特色,以此作为中医院的办院方向。这一政策的出台,在中医界引起了不同反响。其后,中医多学科研究经过几年的酝酿,适时地出现在医坛,整个中医学被作为研究对象而置于多学科、多视角、多层次的观察之中,这种研究顺应了当代科学发展的客观要求,逐渐摆脱了寻根式的实证方式,使科学的理性真正切入中医学的体层,产生出大量中医的新学科、新技术、新方法和新思路,预示着中医发展可能发生一次新的突破。新一代中医发出了“中医学研究应面向未来”的宣言,中医现代化的提出,更是引起了全国范围内的共鸣。然而,多学科研究在阐明部分中医理论中蕴含的现代科学思想后,便步履艰难,难以产生突破性的发展,也未形成指导临床实践的应用理论；中医现代化也只是句口号而已,其内涵具有很大的不确定性。由于中医发展形势的需要,1986年,全国中医学会在成都首次召开“全国中医学术发展战略研讨会”,并由此开展了“振兴中医”的大讨论。这次会议坚持中医学理论体系,遵循自身的固有规律,实行自主发展,又一次表明中医学发展之艰难与徘徊。因而20世纪80年代后期又掀起了中医文化热,中医界开始了医学的自我反省,从文化比较、科学哲学、历史学,甚至是方法学、逻辑学、文字学等角度全方位审视中医这一特殊文化现象,并进行了有意义的分析和批判。事实逐步证明,单用人文学科的研究方法来研究属于自然科学的中医学,也有诸多难题。⑥进入20世纪90年代以来,人们自觉不自觉地运用市场经济理论,注重药物的研究与开发,强调社会、经济效益,中成药产品铺天盖地,几乎每一个病证都有对应的中成药,这种貌似从临床实际出发,走实验科学的道路,实际是疏远了中医理论的核心,在许多方面抛弃了中医药特色优势。近年来,各种中医政策不断建立、完善,但就中医发展的基本思路而言,仍然是继承与发展并重,强调必须坚持中医药特色,坚持中医、西医、中西医结合三支力量长期并存,这将是相当长时期内不会改变的基本方针。
2.3 文化因素的影响
2.3.1 传统尊经崇古的思想制约
在崇古文化观念的背景下,中医言必“经云”,书必“仲师”,《内经》、《伤寒论》成为中医理论的最高准则,是衡量中医对疾病的认识和处理正确与否的标准,当作永恒不变的真理,不敢有所怀疑,以致中医的经典被历代名家注而又注,疏而又疏,训而又训,只停留在对经典的注释、考据上,盲目抵制西医,甚至拒绝现代科学技术。中医界存在的“厚古薄今”、“唯我独尊”的思潮,长期以来束缚着中医学术的发展,影响了对中医药特色优势的准确把握[10]。
2.3.2 民族虚无主义和现代实用主义
“五四”运动以后,传统文化一直在受批判,中医也试图割裂自己和传统文化的渊源与关系,甚至对中医从理论到实践全盘否定。在“中医现代化”的口号下,采用西方唯科学主义的实验研究成了中医发展的指导思想,把盲目改造中医传统、简单模仿西医当成中医现代化的方向[11]。
2.3.3 “重道轻艺”观念
中医学是中国传统文化的一部分,源远流长的中国传统文化在思维上重视“形而上”的研讨,而忽视“形而下”的探求,造成“重道轻艺”的不良倾向[4]。
2.4 教育因素的影响
2.4.1 传承教育的局限
传统中医自古以来,其学术的继承主要靠师传、私塾、自学等方式,使人们局限在一个狭小的圈子内,加之医家各承爱技,秘而不传,导致一些实践医学得不到继承和发展。中医许多成功的经验往往只属于个人,很难成为医学界共同掌握的技术。
2.4.2 中医教育西化
几十年来,中医院校培养真正的中医不多,中医科研上有成就者很少,名中医更是罕见。根本原因是中医教育西化,传统中医文化与中医技能被轻视、被遗忘、被丢失。进校后外语是硬要求,古汉语训练不严格,导致许多学生基本上看不懂中医古籍著作,多数人没有认真读过、也读不懂《黄帝内经》等中医经典。许多中医药硕士、博士生学习研究的不再是中医药领域,不是在中医理论基础及临床诊疗水平上加强与提高,而是按照西医培养的要求重仪器、重实验。学校要求硕士做到细胞水平、博士做到分子水平才能毕业。中医教育西化,可能动摇这些研究生的中医药职业观念[12]。
2.4.3 缺乏两种医学体系优势比较和解说
中医药学以中国传统文化为根基,主要根据系统模型及形象思维、辩证逻辑等方法构建并形成理论体系,其医理深奥、玄秘而较难理解；西医的理论体系则是依据近代自然科学的发展,根据解剖分析、实验研究的成果而构架完成,直观明了,易于接受。这两种体系的课程并存设置而未能进行合理的优势比较和解说,容易造成中医院校的学生对两大医学体系思想方法和观念上的对抗与冲突,出现不同程度的“西化”倾向,对培养中医药人才产生负面影响[13]。
2.5 经济因素的影响
2.5.1 中医医疗项目价格偏低
据对全国102所中医医院现在执行的国家公布的97项中医医疗项目价格的调查,在计算出了成本的54个项目中,有40项处于亏本状态,亏损项目将近3/4。经济杠杆的制约使相当多的中医院不得不放弃中医特色和优势而大量开展收费较高、见效益较快的现代医学检查、治疗和手术,或过度开展特需服务,以补偿中医服务的亏损。目前约有1/3的县级中医院连生存问题都没能解决好,一味要求它们只能发展价格低廉的中医,无论对事业发展还是患者需要,都是不现实的[2]。
2.5.2 农村集体经济解体
自20世纪80年代开始,我国农村进行了经济体制改革,普遍推行了家庭联产承包责任制,使50年代以来农业合作化和人民公社化发展起来的集体经济纷纷解体,乡村两级基层卫生组织失去了集体经济的依托。原有村级医疗卫生服务供给体系的解体,村级医疗服务资源的供给大幅度下降,导致植根于农村的中医药服务范围严重萎缩,特色优势得不到应有的体现[14]。
2.5.3 市场经济的影响
保持中医药特色优势需要医疗市场强有力的支撑,一但失去了市场,就会威胁到中医药的生存。从现代社会对医疗的需求不难看出,无论是中医还是西医,被认为是特色的东西未必都受到现代人的欢迎,不受欢迎的东西必然市场需求不足,市场需求不足就无优势可言,突出中医特色就会走向盲目,就不可能发展成为优势特色。特色一旦成为优势,就具有了很强的市场竞争力,完全可以在公平的竞争环境中发展自己。中医在发展中时常寻求政策保护,说明中医成为优势的东西还不是很多。中医药特色优势的发挥必须把握市场经济规律,据原国家经贸委统计,中医行业增长速度已经连续两年低于医药行业平均水平,中药的出口创汇已经连续十年徘徊在5亿元上下,我国的中医药产品在国际市场上的份额仅为5%。这一严峻的现状深刻提示,在发展中医特色的同时,不能忽略市场需求[3]。应当运用现代科学技术证实和阐明传统中医药优势特色的科学内涵,应用高新技术改造中医药传统产业及其产品,以提高创新能力和市场份额。
2.6 体制因素的影响
2.6.1 管理体制“高位截瘫”现象普遍
除国家有独立的中医管理机构外,目前全国只有吉林、四川等七八个省份组建了相对独立的中医管理机构,其中四川全省21个地市中有19个地市的卫生管理部门成立了中医局,434个县的卫生局成立了中医股或有专人负责中医工作。而其它省、自治区、直辖市中医管理体制大多不健全,尤其是基层中医工作基本没有人管,形成中医管理“高位截瘫”的局面。中医药管理体制不顺,机构设置上头重脚轻,在人、财、物方面没有自决权,已经成为严重制约我国中医事业发展的重要因素[15]。
2.6.2 投入不足制约中医药发展
尽管各级政府都出台了一系列有利于中医事业发展的倾斜政策,但在政策落实中却缺少配套的、可操作性的、有力度的具体规定。有些地方由于政府及有关部门在中医药工作中的职责不明确,中医药政策在贯彻中未能很好落到实处,中医机构建设缺少具体的倾斜措施,政府财政投入严重不足。现有的财政扶持力度与中医药事业发展的需求差距很大,即使在经济基础较好的地区,政府对中医院的财政补助虽逐年略有递增,但建设发展项目仍然面临资金缺乏的问题。特别是在经济欠发达地区,一些县级政府由于受地方财力的限制,近几年对中医院已无财政差额拨款,中医院发展受到制约。与综合医院相比,中医医疗机构普遍建院较晚,基础设施条件差,设备落后,人才和技术力量薄弱。随着医疗卫生体制改革的不断深入,医疗市场的竞争日益激烈,中医医疗机构的生存面临更为严峻的考验。
2.6.3 政策保障措施不落实
由于各项保障措施不落实,价格机制不完善,中医院的中医特色日渐衰退,“西化”现象日渐明显。个性化诊疗及同病异治、异病同治是中医治病的一大特点；中药制剂多为世代相传、疗效显著的经验方和临床确有疗效的协定处方,是中医院个性化诊疗的特色所在。而依据药品管理法的有关规定,中药制剂在生产条件、品种审批上都要按新药标准执行。许多中医院特别是县级中医院,由于自身条件所限很难达到国家规定的中药制剂室的建设标准,一些中医院已不得不将中药制剂室关掉,从而限制了中药制剂的开发以及中药特色和中医优势的发挥。
2.6.4 中医药依法行政能力亟待提高
中医药行政执法和执法监督工作是贯彻中医药条例、规范中医药行业管理的重要内容,但同时也是当前中医药依法行政的薄弱环节。由于执法主体不明确、执法队伍不健全，导致监督执法不利。大量存在的虚假中医医疗广告和非法的中医医疗活动,严重扰乱了中医医疗市场秩序,干扰了人们对中医药特色优势的正常认识。
2.7 观念因素的影响
2.7.1 只求保护,不思竞争
多年来社会上形成了这样一种思潮,认为对中医不赶快抢救和不采取特殊的政策支持就要被淘汰出局。过分强调依赖政策这根拐棍,不求自强自立,只能削弱竞争能力,使中医学失去生命力。在与现代疾病斗争中,由于疾病谱不断翻新,老理论、老经验碰到新问题,又畏于西医的强大,屈就西医。一些中医工作者也在一定程度上自觉或不自觉地产生依赖思想,或全面撤退或甘唱配角,不敢与之竞争,竞争力逐步退化,特色优势日趋淡化。
2.7.2 拒绝现代科学
中医学在整个发展进程中,长期处于相对封闭的环境中,其所依附的文化背景也具有一定封闭性,因相当长的一个历史时期在世界上处于领先地位,唯我独尊的观念难以轻易消除并形成另一种思潮,对西方医学充满了戒备和挑剔,拒绝循证医学、基因组学、分子生物学、生物信息学、数学、化学、计算机科学以及正在兴起的复杂性科学等研究方法和手段,甚至反对中西医结合,坚持“纯正中医”观点,不利于理论创新,同样影响中医药特色优势的保持与发展[16]。
3 结语
特色和优势都是在比较中产生的,中医药的特色优势主要是指与西医相比较而言的,即人无我有、人有我异,这才能真正称得上特色和优势。中医的特色是相对固定的,优势则是动态的,特色不一定是优势,优势也是有条件的,还往往与劣势并存。应实事求是地看待中医的特色与优势,并不是所有的疾病中医药治疗都有特色优势,中医药的优势也并不是贯穿于疾病防治的全过程中,对于有些疾病,中医药只是在病程的某一期或治疗的某一阶段具有优势。因此,应确定目前中医具有优势的疾病并提供客观证据,对中医不具有优势的疾病应认真分析其原因并尽可能地挖掘其潜在的优势。
【参考文献】
[1] 张其成.模型与原型：中西医的本质区别[j].医学与哲学,1999, 20(12)：26.
[2] 刘 玲.“中医院西化”面面观[j].医院管理论坛,2005,109(11)：36－40.
[3] 皋永利.突出中医特色不能偏离市场需求[n].中国中医药报,2004- 08-02(7).
[4] 张同远.影响中医学现代化的因素浅析[j].南京中医药大学学报(社会科学版),2002,3(4)：169－170.
[5] 张宗明.中医认识中的不确定性因素分析[j].医学与哲学,2000,21
(11)：47.
[6] 万力生.浅析中医发展缓慢的原因[j].医学与社会,2000,13(4)：36－38.
[7] 薛公忱.也谈中医现代化的概念[eb/ol].http://xyw.njutcm.edu. cn/article_show.asp·articleid=50,2005-09-19.
[8] 余云岫.废止旧医以扫除医事卫生之障碍案[j].医界春秋,1929,(34)：9.
[9] 范天磬.汪精卫先生废弃国医国药之检讨[j].国医评论,1933,1(2)：1.
[10] 蒙木荣.关注中医药发展的几种倾向及误区——走中医药现代化的道路[j].广西中医学院学报,2001,4(4)：21.
[11] 梁华龙.中医教育的“迷茫”[n].中国中医药报,2003-04-07(5).
[12] 陈永杰,贾 谦.论重建中医药重大战略地位[eb/ol].http://health. people.com.cn/gb/14740/22121/3942075.html,2005-12-14.
[13] 吴启锋,温力勤.21世纪中医药发展思路——中医药发展的优势与困惑[j].中医药研究,2000,16(5)：2－3.
[14] 张自宽.中国农村合作医疗50年之变迁[eb/ol].http://www.cncms. org.cn/content.asp·id=2924&class_id=5&lclass_id=184(2006- 03-01).
[15] 杜海岚.四大问题阻碍中医药条例实施[n].法制日报,2005-01- 20(5).
[16] 张 仁.提升中医两大能力的思考[n].中国中医药报,2005-06-27(5).
