【摘要】  目的 探讨冠心病不同行为类型的患者与情绪障碍及不同中医分型之间的关系。方法 采用a型行为问卷(tabpq)、症状自评量表(symptom check-list 90,scl-90)对242例冠心病患者进行调查并分组。分为a型行为组和b型行为组,同时对2组进行情绪障碍的对比研究及中医辨证分型关系的观察。结果 在scl-90中,冠心病患者与中国常模比较,其焦虑、抑郁等因子分明显高于中国常模。a型行为组的抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性明显高于b型行为组,差异有统计学意义(p＜0.05)。a型行为组热痰血瘀型患者明显高于b型行为组,而b型行为组气阴两虚兼血瘀型明显高于a型行为组。结论 冠心病患者中,抑郁、焦虑等负性情绪更多见,其中a型行为患者较b型行为更易产生情绪障碍。冠心病不同人格特点的患者中医辨证分型不同,提示在冠心病的预防与治疗中采用中西医结合、心身同治的方法会有更好效果。

【关键词】  冠心病；a型行为；情绪障碍；中医分型

    abstract：objective to investigate the relationship between different behavior types with classification of tcm and emotional disturbance in coronary artery disease (cad) patients. methods two hundred and forty-two cad patients were investigated and grouped to a or b type behavior with type a behavior pattern questionnaire (tabpq) and symptom check-list 90 (scl-90). to analysis the emotional disturbance in two groups and investigate their relations with syndrome classification of tcm. results scl-90 factor score of anxiety and depression in cad patients was obviously higher than chinese norm. factor score of depression, anxiety, hostility, phobia, paranoid and psychotic state in a-type behavior group was obviously higher than that in b-type group, with statistical significance (p＜0.05). patients of heat-phlegm and blood stasis type in a-type group were obviously more than b-type group, while patients of deficiency of both vital energy and yin with blood stasis type in b-type group were more than a-type group. conclusion the negative emotion e.g. athymia and anxiety is more common in cad patients, and a-type behavior cad patient is easier to get emotional disturbance than b-type patient. different personality traits of cad patients have different syndrome differentiation of tcm. combination of tcm, western medicine and psychosomatic therapy should be applied in prevention and therapy of cad.

    key words：coronary artery disease；type a behavior pattern；emotional disorder；classification of tcm
 
    冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease)是指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病,它和冠状动脉功能性改变一起,统称为冠状动脉性心脏病(coronary heart disease),简称冠心病[1]。WwW.11665.COM研究表明,在冠心病的发病过程中,既有生物因素也有心理社会因素；在临床症状方面,既有躯体症状又有心理症状。
心理社会因素中,a型行为及其负性情绪对冠心病的发生、发展、治疗、康复都有极其重要的影响。冠心病属于中医“胸痹”范畴,其病因之一就是情志失节。

    a型行为已公认是冠心病的致病因素,是影响冠心病发展、治疗、康复的重要因素。a型性格的冠心病患者在发病过程中极易产生焦虑、抑郁等负性情绪而加重病情。本研究旨在探讨冠心病不同行为类型的患者与情绪障碍之间及不同中医分型之间的关系。

　　1  资料与方法

　　1.1  纳入与排除标准

    调查对象为2007年2－10月期间天津市南开医院心内科住院和门诊患者。入选标准：①冠心病根据临床症状、心电图、超声心动图或冠脉造影明确诊断。②心功能按照nyha等级为2～3级。③性别不限,年龄小于80岁,小学以上学历。④既往无精神病史、脑器质性疾患。⑤中医分型以天津市南开医院冠心病单病种诊治规范标准[2]为基础,分为5型：热痰血瘀型、寒痰血瘀型、气滞血瘀型、气阴两虚兼血瘀型和阳气虚衰型。排除标准：①合并严重的心、肺、肾功能损害等导致生命垂危者,包括昏迷、意识模糊等。②合并认知及感觉性、运动性语言功能障碍。③由于文化水平语言功能等原因无法完成问卷调查者。

　　1.2  一般资料

    依据上述入组条件共录被试242例。其中,男性143例,占59.09%；女性99例,占40.91%。患者平均年龄为62岁(42～77岁),其中男性平均年龄60.39岁,女性平均年龄64.16岁,男女年龄构成差异无统计学意义(p＞0.05)。受教育程度为小学7例,初中81例,中专40例,高中75例,大专28例,本科11例。

　　1.3  研究方法

    研究工具：采用全国心身医学协作组编制的a型行为问卷(tabpq)[3]。问卷分3部分：th(时间紧迫感)、ch(竞争与敌意)、l(掩饰分)。根据th和ch计分,若l≥7分为无效问卷。按所得分值对行为类型分型为：a型(≥36分)、a-型(28～35分)、m型(27分)、b-型(19～26分)、b型(≤18分)。症状自评量表(symptom check-list 90,scl-90)共含90个项目,10个纬度(躯体化、强迫、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性、其它)。每个项目按1～5级评分。1分：无症状(没有)；2分：轻度；3分：中度；4分：偏重；5分：严重。以上量表由研究人员对符合条件的冠心病患者进行统一测评,对于少数因文化程度较低或行动不便而不能独立完成自评量表者,由研究人员逐条讲明题意并征得意见后代为填写。所得调查结果及数据均经笔者检查以防漏评或重评。

    采用tabpq对242例患者进行了测查,结果：a型行为121例(50%),a-型(中间偏a型)34例(14.05%),共155例分为a型行为组。b-型(中间偏b型)40例(16.53%),b型30例(12.40%),共70例为b型行为组。另有m型(中间型)17例(7.02%)被排除。

    a型行为组女性74例,男性81例；平均年龄(61.70±8.35)岁。 b型行为组女性30例,男性40例,平均年龄(62.50±11.26)岁。2组年龄、性别差异无统计学意义(p＞0.05)。

　　1.4  统计学方法

    将收集到的数据整理后输入计算机,采用spss10.0软件包对数据进行统计分析,用t检验和χ2进行假设检验。

　　2  结果

　　2.1  242例患者症状自评量表评分与中国常模比较
  
　　冠心病患者scl-90评分和中国常模[4]比较,结果见表1。冠心病患者躯体化、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性明显高于中国常模,差异有统计学意义(p＜0.01)。表1  scl-90评分冠心病患者与中国常模比较（略）注：2组比较,*p＜0.05,**p＜0.01(下同)

　　2.2   不同行为类型患者scl-90评分比较

    a型行为组在阳性项目数(p＝0.02)、抑郁(p＝0.043)、焦虑(p＝0.00)、敌对(p＝0.036)、恐怖(p＝0.043)、偏执(p＝0.05)、精神病性(p＝0.043)上评分均明显高于b型行为组,差异有统计学意义(p＜0.05)。见表2。
表2  scl-90评分不同行为类型冠心病患者比较（略）

　　2.3  不同行为类型患者中医分型比较

　　(见表3)表3  中医证型在不同行为类型冠心病患者中的分布（略）

　　3  讨论

    在冠心病的发病过程中,心理行为因素与躯体因素相互作用,极易导致患者产生焦虑、抑郁、恐惧、紧张、孤独等负性情绪。研究发现,冠心病患者普遍存在情绪障碍[5-6]。本研究表明,冠心病患者躯体化、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性显著高于中国常模。在冠心病发病过程中,极易产生焦虑、抑郁、恐惧、紧张、孤独等负性情绪,还可出现否认和被动依赖情绪等,其中最主要的负性情绪是焦虑和抑郁。陈氏等[7]应用焦虑自评量表(sas)和焦虑抑郁量表(sds)对冠心病患者进行情绪障碍的测试结果显示,52%的患者有明显焦虑,80%以上患者有不同程度抑郁。由此可见,冠心病患者存在较严重的心理问题。
   
　　a型行为是引发冠心病的危险因素之一。早在1868年,德国医生约·欧森就注意到冠心病患者具有某些性格行为特征。即冠心病患者大都有较高的成就欲望、富有挑战和竞争精神,争强好胜,缺乏耐心,时间紧迫感等行为特点,这些行为特点被称为a型行为模式[8]。1960－1969年,美国著名心脏病专家friedman和rosenman的“西部协作性团体研究”(western collaborative group study,wcgs)发现,具有a型行为的个体发生冠心病的危险是b型个体的2倍[9]。本研究结果也表明,242例冠心病患者中,a型行为患者占64.40%,b型行为患者占28.92%。研究还发现,a型行为组在抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性的因子上均明显高于b型行为组。a型性格的人急躁、易激动、缺乏耐心、发怒、恼火,这一系列的行为特征易带来患者严重的身心反应,是引发负性情绪反应的内在因素,其强烈持久的心理应激反应,精神紧张,致使交感、肾上腺系统长期处于高唤起状态,可引起神经内分泌及免疫功能紊乱,导致冠状动脉痉挛、心肌缺血[10],从而产生冠心病的躯体症状。
   
　　a型行为者以其较强的个性、过分的抱负、急躁、易冲动、固执、富含敌意和攻击性为特点,在患冠心病后,往往会表现出较严重的负性情绪反应。有文献报道,在冠心病心绞痛患者中,a型行为的抑郁状态明显高于b型行为[11],同时会伴随一些心理疾病。主要体现为：①焦虑反应。是a型行为冠心病患者较常见的一种心理反应,以焦虑紧张、胸闷心慌、担心出现心肌梗死等为主诉,多见于明确冠心病诊断初期,或病情发展,出现新的临床症状,或药物治疗效果不显著时；②抑郁情绪反应。患病时间较长,会出现情绪低落、兴趣缺乏等情感活动减退为特征的情绪反应,这主要是老年人a型行为患者较常见的心理问题。
   
　　冠心病有多种不同的中医分型标准[12]。其病因与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤和年迈体衰等有关。我们所观察的热痰血瘀型患者多表现为心胸疼痛,劳累或情绪激动后易发生,舌质为红或黯红,苔黄,脉弦滑等。其病机多是由于饮食不节、过食肥甘厚味、嗜烟酒或情绪失节,易怒、易思等损伤脾胃,运化失健,聚湿成痰,日久化热,阻络心脉,引起胸痹[13]。a型行为的冠心病患者所具有的不可抑制的进取心和竞争意识常表现为“敌意倾向”,往往因为一些小事而发怒,致使人际关系紧张、不协调,进而产生焦虑、孤独等负性情绪；同时,这类人群时间紧迫感强,多有不良生活习惯,易引起情志失节,损伤脾胃,运化失司,湿蕴不化；易躁易怒生热,日久生痰,故a型行为多见热痰血瘀型。而气阴两虚兼血瘀型多为心胸隐痛,心悸气短,舌质淡红,舌体胖伴齿痕,苔薄白,脉细、结代等,多见于素体久病或年迈体虚的中老年人,其脾虚转输无能,气血生化乏源,无以濡养心脉而出现气虚不能行血,血瘀阻络心脉[13]。b型行为的人表现为按部就班,随遇而安,节奏慢；倾向于松弛、懒散、行为缓慢等；此类患者易多思、不喜动；忧思伤脾,脾的运化水谷精微功能减退,则运化吸收功能失常；日久脾胃虚弱,气血化源不足,各脏腑濡养失司,心失所养,出现心悸、胸闷痛,故b型行为的患者多见气阴两虚兼血瘀型,在西医范畴中更多见于消化系统疾病。
   
　　冠心病患者中,抑郁、焦虑等负性情绪更多见。其中a型行为的冠心病患者较b型行为的更易产生情绪障碍。冠心病患者中的不同人格特点,中医辨证分型不同。提示在冠心病的预防与治疗中应采用中西医结合、心身同治的方法,可能会有更好的疗效。

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