作者：王蕾,李国勤,边永君,李光熙,
王宝玉,李辉,刘志国,金在艳,刘世刚,郭玉峰,花宝金
【关键词】 冬病夏治；消喘膏；穴位贴敷；呼吸道疾病；社区医疗；适宜技术
支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病和变应性鼻炎是常见的慢性呼吸系统疾病,近年来,随着工业化进展、现代生活方式和生态环境的急剧变化,其患病率明显升高。这些疾病具有反复发作、渐进加重的特点,危害人民健康,也造成巨大的社会经济负担。减少这些多发病的急性发作、延缓病情进展,挖掘、推广富有中医药特色的防治方法是社会发展的重大需求。1955年,中国中医科学院广安门医院的老专家在古方基础上,率先研究开发冬病夏治消喘膏穴位贴敷疗法,用于慢性呼吸系统疾病的防治取得满意疗效[1]；并通过一系列科研协作、论文和培训等形式进行广泛推介,推动了该疗法在全国的普及应用。近年来,我们依托社区医疗服务网络,进行了贴敷疗法社区推广的有益尝试,取得了一定的经验,现总结如下。
1 理论依据和临床应用
冬病夏治是以《素问·四气调神大论》“圣人春夏养阳,秋冬养阴,以从其根”为理论基础而形成的一种治疗方法。www.11665.CoM支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等多因正气虚弱,感受风寒而诱发,且常于冬季发作和加重,称为“冬病”。根据天人相应的原理,在人体开泄、荣卫通达、便于药物吸收的夏季,运用温热散邪药物以扶助正气、祛除内伏寒邪,故称“夏治”,可以减少冬季疾病发作甚至达到治愈的目的,达到“治未病”的效果。消喘膏穴位贴敷疗法来源于清代《张氏医通》的“白芥子涂法”,采用白芥子、生姜、麻黄、白芷等药物制成丸剂——“消喘膏”,三伏时节在背部肺俞、心俞和膈俞进行贴敷,每伏贴治1次,每年依据伏天次数完成3～4次治疗。
2 社区推广的意义
慢性呼吸系统疾病在我国的发病率居高不下,其中慢性阻塞性肺疾病在40岁以上人群的发病率为8.2%,农村患病率高于城市,支气管哮喘的发病率为1%,但在12岁以下儿童高达2%～5%[2]。这些疾病的反复发作和加重将导致生活质量降低、劳动力的丧失；且病程长,需长期用药、随访和管理。目前,我国社区卫生服务系统在慢性病的防控中发挥了越来越大的作用,因此,冬病夏治消喘膏穴位贴敷疗法作为适宜技术,可在社区医疗服务网络中广泛推广。
首先,长期医疗实践证实冬病夏治消喘膏穴位贴敷疗法有确切疗效。该疗法在中国中医科学院广安门医院历经50余年的临床应用,在各级科研基金的资助下,完成了多个课题以验证其
有效性和安全性。经统计,历年共总结支气管哮喘患者1 062例,总有效率为77.4%；慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病患者3 059例,有效率为81.09%；变应性鼻炎患者103例,有效率为63.11%；反复外感患者386例,有效率为70.5%。研究表明,本疗法可显著降低慢性呼吸系统疾病的急性加重次数,减少了进一步医疗干预的次数,对慢性呼吸系统疾病的防治取得了可重复的肯定疗效；并且降低了社会的医疗负担,发挥未病先防、已病防变的作用[3],符合目前医疗保障体系改革的总体目标和要求。
其次,编写完成《冬病夏治消喘膏穴位贴敷疗法的操作规范》(以下简称“《操作规范》”),易于规范掌握。在总结多年贴敷经验和临床研究成果的基础上,本院从药物、穴方、贴敷方法、皮损处理等方面统一贴敷治疗流程,并通过专家论证。《操作规范》的整理使本疗法操作简便、学之能用的特点得以彰显。而且,本疗法费用低廉,医疗负担较小,使用安全,多年应用未发现明显不良反应,符合中医药适宜技术的推广要求。
第三,本疗法的社区推广既可满足群众医疗需要,又能减轻大中型医院的就诊压力。中国中医科学院广安门医院每年贴敷患者超过2万名,仅三伏当天的来诊患者就达8000名,很多老患者凌晨四五点即来排队,贴敷时节的患者就诊很不方便；另一方面,为承担这种大型贴敷医疗活动,本院投入了大量的人力、物力用于秩序维持、突发事件应对和相应医疗保障,限制了贴敷规模的逐步扩大；同时,贴敷场面的庞杂混乱使得相关科研工作难以开展,无法保证对患者的随诊和管理。在社区医疗体系开展贴敷治疗的推广普及,可实现社区服务中心和大型医院的双赢。
3 社区推广经验
2006年以来,中国中医科学院广安门医院以北京市通州区中医院为中心进行了社区推广的试点观察,积累了以下的经验。
3.1 以《操作规范》标准化贴敷流程,以授课加相互贴敷完成社区医疗人员培训
中国中医科学院广安门医院组织专科医生针对社区医疗服务站医务人员解读《操作规范》,根据反馈意见,完善《操作规范》,并以以往贴敷素材制成培训光盘。另外,由二级医院分批组织社区医疗站医护人员培训,每次人数控制在20名之内,以《操作规范》为主要教材,辅以影像资料,系统讲解适应症判定、药物管理、贴敷操作和皮肤反应处理等相关知识,授课中指导学员相互贴敷,保证各社区服务站人员可独立完成,并将《操作规范》单行本发放到各个服务站。经过以上培训的人员在近2年三伏贴敷中承担了主要工作,并经抽检,贴敷质量全部合格。
3.2 与二级医院联合,利用社区卫生服务网络进行辐射推广
目前,我国社区医疗体系的构建基本完成,部分二级医院同时承担社区医疗服务中心的职责,管辖多个社区服务站,形成初级医疗网络。在贴敷疗法的推广中,我们主要加强与二级医院的联合,由二级医院来动员、安排、协调下属10余个服务站的具体贴敷工作,而大型医院主要向二级医院提供药物资源和技术保障。通过2年三伏贴治的实践检验,发现此模式分工明确,保障得力。
3.3 以科研课题带动社区推广,提升社区医务人员的科研素养
20世纪七八十年代,中国中医科学院广安门医院在东北、华北区推广穴位贴敷疗法时,就以科研课题为载体,完成科研项目的同时也促使本疗法在兄弟单位顺利开展起来。本次社区推广工作吸取以往有益经验,以科研协作形式推进本疗法的普及。具体步骤是：由三级医院联合二级医院完成科研项目申请,三级医院提供科研方案和临床观察表,并进行参加人员的临床试验规范培训,二级医院遴选符合条件的服务站参加课题,社区服务站利用已建立的辖区人员健康档案,完成病例纳入、临床问卷填写,课题所需的部分检查和化验由二级医院完成。在课题进展中发现,社区服务站的加入很好地保证了病例随访的及时和细致,课题的实施促使社区医务人员的科研能力得到提升,也加强了社区医疗对慢性呼吸系统疾病患者的管理和教育水平。
4 展望和设想
几年来的社区推广实践表明,以《操作规范》为核心的穴位贴敷适宜技术既富有中医特色,发挥了“治未病”的优势,又具有简、验、便、廉的特点,能让更多的社区医务人员在较短的时间内熟悉和掌握,从而为广大的社区患者提供服务。这既解决了群众就医难的问题,又减轻了大医院的就诊压力,为国家和个人节省了医疗开支,有广阔的社区推广前景。随着前期社区推广试点的完成,我们拟进一步开展：①依托专业协会的学术体系,以协会规范的形式发布《操作规范》,并由音像出版部门出版发行相关的光盘资料,扩大在国内外的影响；②举办全国性的技术培训班,着重于边缘地区和贫困地区基层医生的培训,进一步拓展本疗法推广应用范围,切实为慢性呼吸系统疾病患者提供优质、简便的治疗方法。
【参考文献】
[1] 中医研究院针灸研究所第四研究室.背部腧穴贴消喘膏治疗支气管哮喘的临床观察[j].中华内科杂志,1966,14(2)：109－110.
[2] 冉丕鑫,王 辰,姚婉贞,等.我国部分农村地区40岁以上女性慢性阻塞性肺疾病危险因素分析[j].中华内科杂志,2006,45(12)：974－979.
[3] 董 征.消喘膏治疗喘息机制的初步研究[j].中国免疫学杂志,1985,2(1)：31－34.
