【关键词】  名医经验；张庆祥；咳嗽；宣肺止咳方；降肺化痰汤

张庆祥博士为山东中医药大学教授、硕士研究生导师,长期从事理论教学及临床与科研工作。临床擅长辨治外感、脾胃肝胆疾病以及妇科经带诸病,用方小而力宏,尤其对咳嗽的辨治有独到之处,现总结于下。

　　1  外感咳嗽

　　六淫邪气,尤其是寒、热、燥邪,多从皮毛、口鼻而入,使肺的宣发功能失常,气机郁滞,肺气上逆,而见咳嗽、胸闷气促、鼻塞流涕；邪气外束,津聚为痰,故咳嗽多有痰。由于外感咳嗽以肺失宣发为主,故治疗当突出“宣”字。张师据此组成宣肺止咳方,治疗外邪袭肺导致肺失宣发的病证,无论风寒、风热、风燥,皆可用之加减,常获良效。

　　1.1  方药组成
　　
　　桑叶9 g,薄荷9 g,牛蒡子6 g,板蓝根12 g,桔梗6 g,炒枳壳5 g,前胡9 g,甘草3 g。方中桑叶、薄荷疏风清热、宣肺止咳为主药；桔梗与炒枳壳宣中有降、降中有升,复肺之宣降；配伍牛蒡子、板蓝根清热利咽；前胡清热降肺、化痰止咳；甘草调和诸药。诸药合用,共奏疏风散热、宣肺止咳之功。

　　1.2  临证加减

　　若表热象较重时,加金银花、连翘加强清热之力；恶寒明显,有鼻塞流清涕时,加荆芥穗、淡豆豉加强透表之功；咽红者加青果清热解毒、生津利咽；扁桃体肿甚时,加浙贝母、生牡蛎、玄参清热解毒、软坚散结；鼻塞流黄涕者加蝉蜕疏散风热；咳甚者加炒杏仁肃降肺气；喘者加炙麻黄宣肺平喘；素有鼻炎、鼻塞者加辛夷通鼻窍；前额沉重痛者加白芷温散阳明寒邪；自汗者加防风疏风；痰多色白易咳、苔白厚者,加姜半夏、陈皮除湿化痰；痰黄量多、苔黄厚腻者,加瓜蒌、浙贝母清化痰热；痰少难咳者加瓜蒌仁、炙紫菀润肺燥；咳久难愈或愈后复发者,加炙紫菀、款冬花疏风润肺；舌红、少苔、盗汗者,加知母、生地黄、百合、川贝母养肺阴；尿黄加芦根或淡竹叶利尿,使热邪从小便排出体外；外感已愈而见脾虚之象时,用异功散益气健脾善后,佐以宣肺止咳之品,如紫菀、桑叶、薄荷之类。WWW.11665.coM

　　1.3  典型病例

    患者,男,6岁,2007年8月1日初诊。20余日前,因外感诱发,干咳夜甚,自服川贝枇杷露、肺得宁,罔效,现仍干咳不已,伴见咽红肿,无咽痛、鼻塞等症,多梦,小便黄,大便干,舌尖红,苔薄黄,脉浮滑。辨证为风热燥咳。治以疏风润燥、宣肺止咳。以宣肺止咳方加减：桑叶9 g,薄荷6 g,牛蒡子6 g,板蓝根9 g,桔梗6 g,炒枳壳5 g,川贝母5 g,青果6 g,白芍6 g,瓜蒌皮6 g,芦根9 g,甘草3 g,前胡6 g。水煎服,每日1剂。3剂而愈。

　　按：患者因外感诱发,虽历时20余日,但其咽红肿、舌边尖红、脉浮滑等,说明此咳嗽仍属于外感咳嗽,辨证属于风热燥咳。因咽红肿,加青果助板蓝根清热利咽；干咳夜甚、大便干,此为阴虚燥咳,故加川贝母、白芍清热润肺,并用白芍敛肝气降肝火,以先安未受邪之地。

　　2  内伤咳嗽

    内伤咳嗽可由痰邪、肝火犯肺或肺阴亏虚引起,但临床以痰湿阻肺为多见。“肺为贮痰之器”,痰湿阻肺,肺之肃降功能失常,肺气上逆,临床可见咳嗽声重,因痰而咳,痰出咳止,痰多色白,胸闷,夜间加重,舌苔腻厚,脉滑。张师对于凡是符合肺失肃降病机而又有痰湿之象的内伤咳嗽,常用降肺化痰汤加减治疗,疗效显著。

　　2.1  方药组成

　　姜半夏6 g,陈皮9 g,茯苓12 g,党参15 g,桔梗5 g,炒枳壳6 g,瓜蒌 12 g,甘草3 g。方中以二陈汤燥湿化痰；桔梗与炒枳壳一升一降,化痰止咳；党参合茯苓健脾除湿化痰,杜生痰之源；瓜蒌清热化痰、理气宽胸；甘草和药。诸药合用,共奏燥湿化痰、降肺止咳之功。

　　2.2  临证加减

    若热象较重时,加黄连、竹茹以清化痰热；阴虚者加白芍、炙紫菀养阴化痰；心烦易急者加青皮、陈皮疏解肝气；咳重者加炒杏仁降肺止咳；喘者加炙麻黄奏平喘之功；喘有热象者,加桑白皮或白虎汤清肺热、降气喘；汗出者加防风疏散风邪；若有脾肺气虚者,合异功散培土生金；肝火犯肺者,合柴胡疏肝散或逍遥散加减；肺肾阴虚者,合麦味地黄丸加减。

　　2.3  典型病例

　　患者,女,51岁,2007年11月11日初诊。患者干咳多年,加重2～3年。因感冒诱发咳嗽,而后劳累或生气则诱发。现干咳,咽中有物阻感,咯之不出,伴头晕乏力,潮热汗出,心烦易急,时心慌,纳可,入眠难,多梦,大便时干时稀,小便多。自述小便有排不净的感觉,月经时前时后,劳累后则月经量多、有血块,带下量多。舌红,苔白,脉弦细数。辨证属于肝火犯肺、脾虚湿阻。治以降肺化痰、疏肝理气。方选降肺化痰汤加味：酒黄芩9 g,姜半夏6 g,青皮、陈皮各9 g,桔梗6 g,炒枳壳5 g,柴胡6 g,白芍12 g,当归10 g,黄连6 g,浙贝母9 g,炒川楝子6 g,党参15 g,炒白术9 g,砂仁6 g,甘草3 g,芦根12 g。水煎服,每日1剂。服药6剂后来诊,咳嗽明显减轻,守方继服12剂。药后来诊,咳嗽不明显,唯觉时心慌,胸闷,烦躁易急,纳可,吐酸水,以丹栀逍遥散合左金丸加减,以善其后。

　　按：本案患者生气则诱发干咳、咽中有物阻感、咯之不出、心烦易急、舌红、脉弦,为肝郁气滞化火,肝火循经上逆侮肺,肺失肃降；咳嗽劳累则诱发、头晕乏力、大便时干时稀、月经时前时后、劳累后则月经量多、带下量多,为脾虚之象,辨证属肝火犯肺、脾虚湿阻,故用降肺化痰汤合逍遥散加减治疗。其中当归养血柔肝；酒黄芩、黄连、川楝子清泻肝火。药后症状明显减轻,故守方继服。最后一次来诊,患者肝郁气滞、肝气犯胃之象比较明显,故用丹栀逍遥散合左金丸加减以善其后。

　　3  结语

　　咳嗽是指肺失宣降,肺气上逆作声,咯吐痰液而言,是肺系疾病的主要证候之一。张师认为,咳嗽虽可由其他脏腑引起,但病位在肺；临证应首辨外感内伤,外感咳嗽以宣肺为法,内伤咳嗽以肃肺为治。但应注意肺之宣发与肃降是相反相成、不可分割的一个整体,故治疗咳嗽时,宣肺勿忘降气,降肺勿忘宣散,升降相因,以复其职。