【摘要】 目的 探讨内镜治疗上消化道出血的疗效。方法 临床上胃镜检查诊断为上消化道出血的200例患者随机分为对照组和内镜治疗组。对照组采用内科传统治疗法，内镜治疗组根据出血情况采用套扎止血、药物喷洒、注射、金属钛夹等方法。结果 经治疗后，内镜治疗组止血有效率为95.00%，对照组为61.00%，内镜治疗组明显优于对照组，p<0.05；内镜治疗组再出血率、手术率明显低于对照组。结论 对于上消化道出血，急诊内镜下止血效果好，风险小，值得临床推广。
【关键词】 上消化道出血 内科治疗 内镜治疗
上消化道出血是临床常见症，多表现为急性大量出血，病死率为8%左右，常见原因为肿瘤、溃疡、静脉曲张等。及时的诊断与积极合适的治疗可有效挽救患者的生命。近年来随着内镜技术的完善提高，食管静脉套扎术和金属钛夹止血术的运用，已显著证明了其独特的止血效果和简易可行的安全性，随者内镜技术在广大医院的普及，内镜治疗目前已成为首选止血方法[1]。对2006年1月-2009年12月，我院收住的消化性溃疡出血患者200例行急诊内镜检查，随机分为内镜治疗组和内科保守治疗组，对其疗效加以分析比较，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年1月-2009年12月，因呕血和(或)黑便入院，经内镜检查(在出血24-48 h内)确诊为上消化性出血的患者200例，随机分为2组。Www.11665.CoM对照组100例，其中，男65例，女35例，食管胃底静脉曲张43例，胃溃疡35例，胃癌30例，十二指肠球部溃疡8例，急性胃黏膜病变4例；内镜治疗组100例，其中，男58例，女42例，食管胃底静脉曲张47例，胃溃疡26例，胃癌14例，十二指肠球部溃疡10例，急性胃黏膜病变3例。两组患者在年龄、性别、估计出血量、病因等方面均有可比性(p>0.05)。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组一般治疗：包括卧位休息，保持呼吸道通畅，吸氧等。西药治疗：包括积极补充血容量，静脉使用抗酸、止血药物，胃管内注射止血药物等。
1.2.2 内镜治疗组在一般治疗、静脉补充血容量、使用止血药物的基础上，根据内镜下出血情况，采用不同的内镜止血方式，具体如下：
1.2.2.1 食管静脉曲张破裂出血的套扎止血术方法如下：①检查前先安装咽喉食管套管，先行胃镜检查食管静脉曲张程度，确定套扎部位；②安装套扎器后，再进镜到达套扎部位，将胃镜头端的套扎帽对准并紧密接触曲张之静脉，使二者之间无缝隙；③启动负压吸引器，将曲张静脉吸入套扎器套扎帽内；④可见被吸入静脉呈“红色状”且完全挡住视野时，向前旋转把手，拉紧牵拉线，发送套扎圈至被吸引的静脉瘤根部，结扎成功，此时有明显的落空感和漏气声；⑤根据病情重复以上步骤可连续套扎多个部位；⑥套扎完成后去甲肾上腺素液稀释冲洗，观察无活动性出血后吸尽液体。
1.2.2.2 非静脉曲张性上消化道出血止血术①先用1∶1 000肾上腺素液分点注射到溃疡旁，以溃疡内侧缘为注射刺入点，环周分4-6个点注射，每点注入0.5-1.0 ml，总量在10 ml内，注射后可见出血停止。此法适用于胃或十二指肠的病变引起的出血，对于动脉破裂出血效果不佳者，可能需要多次注射止血。②金属钛夹止血术。如为动脉破裂出血，虽经喷注药物止血术后出血可停止，但再出血的可能性很大，可选用金属夹止血术：可旋转钳装置使用方法如下，把持可旋式夹装置，朝操作者方向拉透明塑料外套管，露出旋管鞘，推出鞘内钩钉；夹子连接孔与钩钉相接，缩回钩钉，夹子管与旋管鞘对齐，推出外套管，露出夹子；缓慢收紧钩钉，使夹子充分打开至最大范围；根据靶组织位置，将夹子行360°范围旋转至满意为止，尽量使夹子与靶组织呈直角接触，随即关闭夹子；安装器可反复多次使用而不需退镜， 直至操作完毕后退镜，亦可使用冷盐水冲洗、观察。③高频电凝及氩离子凝固术apc止血：对于息肉类病变破溃出血，应先行内镜下息肉电切术，从而达到止血及治疗的目的。对于溃疡型病变或血管畸形等出血可用单极、双极电凝或高频电凝法止血，常可取得较好的止血效果。
1.3 疗效观察
止血指标：胃管内抽出液澄清、无血性胃液；生命体征平稳，血红蛋白及红细胞数量稳定；24h内止血为显效，3d内止血为有效，5d后仍未止血为无效，及时进行外科会诊治疗。再出血：治疗期间止血5d后又再出现黑便、呕血，胃管内再抽出咖啡样液；生命体征不平稳，血红蛋白及红细胞数量进行性下降等，或再次胃镜检查可见活动性出血者。
1.4 统计学方法
均数的比较采用t检验；两组样本率的比较采用χ2检验。统计学处理由spss 14.0软件完成，p<0.05表示差异有显著性。
2 结果
内镜治疗组中95例在内镜治疗下止血成功，有效率为95.00%；2例注射后再出血而行手术治疗；5例止血无效的转入外科行手术治疗；胃癌患者在止血后均转入外科进一步治疗。本组患者均未发生穿孔、吸入性肺炎等治疗并发症。内科保守治疗组61例止血成功，有效率为61.00%，其中6例出现再出血而转入外科手术治疗，止血无效的39例中11例行手术治疗，8例行内镜治疗，成功止血；胃癌患者在止血后均转入外科进一步治疗。两组止血有效率、再出血率、手术率比较，均有显著性差异(p<0.05)，见表1。
表1 两组止血有效率、再出血率、手术率比较（%）
组别止血有效率再出血率手术率
内镜治疗组95.002.007.00
对照组61.006.0019.00
3 讨论
上消化道出血原因众多，包括食管、胃、十二指肠及胰胆管等病因引起的出血[2]。其中食管胃底静脉曲张、消化性溃疡、肿瘤仍为主要出血原因，本次研究与此一致。及时查出病因，对因治疗，采取有效的止血措施，可有效挽救患者生命。急诊内镜不失为一种方便、快捷、创伤少的诊断及治疗措施。目的：确定出血原因；判定出血部位、活动性出血及再出血的危险性；选择止血方法(镜下、外科等)；进行内镜止血[3]。上消化道出血时传统上首先以内科药物治疗为主，待出血稳定后再另外择期内镜检查，往往出血灶发现率低；内科治疗疗程长，失血多，药物治疗失败后才转入外科，可能延误时间，增加患者的痛苦和费用。内镜下治疗克服了上述弊端，便于及时治疗。内镜下止血方法很多[4]，对静脉曲张破裂引起的出血采用套扎止血术； 对非静脉曲张破裂引起的根据情况采用局部喷洒、药物注射、金属钛夹止血术、高频电凝及apc 等止血方法，疗效可靠，操作安全、方便，设备简单。本次研究中可见传统内科治疗止血率达到61.00%，有较高的疗效。近年来，随着上消化道内镜下局部止血新技术的开展，在传统内科治疗的基础上，积极开展相关治疗，其止血率明显的提高，本组达到95.00%；同时，再出血率、手术率均可见明显的降级。笔者体会：①术前要严格掌握适应证，明确出血原因及部位，以便选择正确的止血方案。术后严密观察生命体征、出血征象，内镜止血一旦失败，要及早行外科手术治疗，抢救患者生命。②术中根据情况，选用合适的止血方式，有时可以二三种方法联用[5]。③出血稳定以后，要根据原发病因，进一步采取相关对因治疗，有手术指征者，积极进行相关手术的治疗。随着内镜治疗技术的广泛开展，镜下止血治疗的方法越来越多，技术亦逐渐成熟，越来越多的病例可以通过内镜下治疗达到止血的目的， 积极挽救患者生命，值得在临床上推广。
参 考 文 献
[1] 何以华.150例上消化道出血病因学分析[j].中国现代医生，2008，46（7）：63.
[2] 罗俊卿.急诊胃镜检查对上消化道出血的诊治价值[j].临床消化病杂志,2002,l4(1):38.
[3] 任旭．非食道静脉曲张致上消化道出血的内镜诊治[j].中国实用内科杂志,2005,25(3):198-200．
[4] 陈小良,文卓夫,郑丰平,等.钛金属夹与肾上腺素盐水注射法治疗消化性溃疡出血的对照研究[j].现代消化及介入诊疗,2003,8:84-86.
[5] 令狐恩强．食道静脉曲张致上消化道出血的内镜下诊治[j].中国实用内科杂志,2005,25(3):200-202.
