[摘要]　目的探讨磁共振(mri)常规检查结合磁共振泌尿系水成像(mru)对膀胱癌及其术前分期的诊断价值。方法应用mri对23例膀胱癌患者行常规平扫增强和mru检查,并根据其浸润程度做出分期诊断。结果23例患者均经手术病理证实。肿瘤平扫t1wi呈等高或略高信号,t2wi呈等高或稍高信号,脂肪抑制,12加权像呈高信号,gd—dtpa动态增强扫描肿块早期呈显著强化。根据肿瘤生长方式和mri表现,可分为:结节型5例,广基肿块型15例,浸润型3例。其发病部位为三角区8例,侧壁5例,后壁4例,前壁2例,底壁1例,3例肿瘤分布在多个壁。mri对膀胱癌定位、定性诊断正确率分别为100.0%(23/23)、91.3%(21/23);术前mr/诊断与tnm分期符合率为87.0%(20/23),mri较病理分期偏高。结论膀胱癌好发于膀胱三角区及膀胱侧壁,表现为突向膀胱腔内肿块和(或)膀胱壁局限性不规则增厚。膀胱癌的mpd表现具有特异性,t1加权可以对肿瘤做出定性诊断,,12加权能清晰显示肿瘤对膀胱壁的浸润程度,对肿瘤做出术前分期;mru可以清晰显示肾积水的全貌及输尿管梗阻的部位及程度,是辅助诊断膀胱癌分期的理想方法。 
　　[关键词]膀胱;肿瘤;磁共振;磁共振泌尿系水成像 
　　 
　　膀胱癌的诊断及术前分期对于治疗方案的选择非常重要。在国内,有关ct诊断方面的报道比较多,mr/的报道较少。笔者于2006年1月～2009年11月应用mri结合mru诊断膀胱癌23例,经手术或膀胱镜活检病理证实,现对其mri征象进行分析,进一步探讨删及mru在膀胱癌术前分期中的诊断价值。WWW.11665.cOM 
　　 
　　1　资料与方法 
　　 
　　1.1　临床资料本组23例,男20例,女3例;年龄39 82岁,平均年龄(63.00±6.75)岁。20例有无痛性血尿(其中18例为肉眼血尿,2例为镜下血尿),病程2个月～2年。2例有尿痛性血尿,1例无血尿。23例均做mri平扫+增强扫描,8例同时行mru检查。全部病例均经手术或膀胱镜活检病理证实,其中原发性膀胱癌22例,复发性l例(首次手术为经尿道电灼术)。 
　　1.2　检查方法使用ge signa 1.5 t超导型磁共振扫描仪,患者扫描前适度置度充盈膀胱,不需做其他准备。体部线圈,fov为38-42 cm。常规行轴位及矢状位t1wi及t2wi扫描,必要时辅以冠状位。t1wi采用se序列,tr为300-500 nls,te为15～20 ms;t2加权用快速自旋回波序列(fse;frfse),tr 3500—5000 rns,te 85～102 ms,16～21个回波链长度(etl)。扫描层厚8 lnltl,矩阵512×512,激励次数(nex)4次。mri增强检查,对比剂为gd-dtpa,注射剂量为0.1 retool/kg,增强扫描横断、冠状及矢状参数同平扫t1。mru检查:常规行轴位t1 flair,fr_pse作冠状位重t2wi扫描,层厚5 nlln,层距10 i’nna。fov 35 cm,tr 3750 ms,te 714 itls,矩阵:320 x256;激发次数(nex):2次。利用软件进行三维最大强度投影(mip)重建技术,摄取最佳位置mru图像。 
　　1.3　分期标准参照国际统一的膀胱癌tnm分期标准。 
　　 
　　2　结果 
　　 
　　2.1　mri表现主要有以下几种类型:结节型5例,肿瘤最小7 mm×8 mm×6mm,最大者42 mm×38mm*36mm,单发菜花状肿物凸向膀胱腔内。病变基底较窄,局部膀胱壁未见明显增厚。病变t1wi均呈软组织信号(等信号),在低信号的尿液衬托下境界分明,与膀胱壁软组织信号分界清楚。膀胱周边及盆腔脂肪组织呈高信号。t2wi病变呈等信号或稍高信号,在高信号的尿液中病变常呈稍低信号或被覆盖。广基肿块型15例,呈单发或多发不规则肿块凸向腔内,部分呈乳头状信号,欠均匀。最大者55mm×35mmx22mm,表现为局限性膀胱壁增厚、不规则,tiwi病灶范围显示清楚,t2wi正常膀胱壁低信号带欠完整。其中2例膀胱内合并血凝块,两例并腹股沟淋巴结转移。浸润型3例,沿膀胱壁浸润生长增厚,最厚约28 mm,表现为局部膀胱壁不规则增厚,表面欠光整,膀胱壁僵硬。其中两例并前列腺转移。 
　　2.2　信号改变平扫肿瘤tlwi呈等或略高信号,能清楚显示肿瘤侵及膀胱周围脂肪的轮廓,表现为膀胱周围高信号强度的脂肪中出现低信号区。’r2wi呈等或稍高信号,如膀胱壁上的内低、外中等信号强度之间的黑线中断时,提示肿瘤已侵及肌层。cd—dt-pa增强扫描呈明显均匀强化或不均匀强化。增强延迟5～10 min成像膀胱内尿液显示明显高信号,能清楚显示肿瘤的边缘。 
　　2.3　mru表现主要表现为膀胱的充盈缺损影向腔内突人,当肿瘤侵及一侧或两侧输尿管下段时,表现为输尿管下段中断,近侧肾盏、肾盂、输尿管不同程度扩张积水,在mru图像上呈明显高信号影,并能清楚显示梗阻的程度。 
　　2.4　膀胱癌的mri诊断与病理对照mp,i对膀胱癌定位正确率为100.0%(23/23),定性诊断正确率为91.3%(21/23)其中l例误诊膀胱乳头状瘤,1例误诊为膀胱炎。术前mri诊断与tnm分期符合率为87.0%(20/23)。 
　　 
　　3　讨论 
　　3.1　膀胱癌临床与病理膀胱癌约95%起源于上皮组织,男女之比为3:1,可单发或多发,大小不等,可呈乳头状或息肉状,也可呈扁平斑块状,呈浸润或非浸润生长。大多数患者发病在50岁以后。因无痛性血尿就诊,少数也可以膀胱刺激症状等为首发症状”j。膀胱三角区近输尿管开口处是最好发部位,其次见于膀胱侧壁;膀胱癌起源于泌尿道移行上皮,分化差的膀胱癌易向膀胱内壁浸润并累及膀胱周围组织、器官。肿瘤乳头的断裂、肿瘤表面坏死和溃疡均可引起血尿。部分病例因肿瘤侵犯膀胱壁,刺激膀胱粘膜或并发感染,出现尿频、尿急和尿痛等刺激症状。肿瘤阻塞输尿管开口时可引起肾盂积水、肾盂肾炎甚至肾盂积脓。淋巴结转移首先受累的是闭孔淋巴结,继而为髂外淋巴结,再依次为髂内、髂总淋巴结、腹主动脉旁淋巴结。血行转移一般发生在晚期,常见的转移部位为肝、肺、骨、肾上腺及中枢神经系统。 

　　3.2　膀胱癌的mri征象与分期表现为突向膀胱腔内肿块和(或)膀胱壁局限性不规则增厚。平扫t1 wi肿瘤的信号等于或略高于正常膀胱壁或邻近骨骼肌的信号,但远低于膀胱周围脂肪的信号;t2wi肿瘤的信号高于肌肉信号;肿瘤与正常膀胱壁的对比度在第二回波较为明显。本组20例gd—dtpa动态增强早期肿块显著强化,2 min后信号强度逐渐降低;增强延迟5～10 min成像膀胱内尿液显示明显高信号,能 
清楚显示肿瘤的边缘。3例呈轻度强化。根椐肿瘤生长方式分为:结节型:有蒂和膀胱内壁相连的乳头状肿块,信号均匀、边缘清楚、较光滑,手术效果好;广基肿块型:边缘不规则呈菜花样,信号基本均匀;浸润型:表现为膀胱壁低信号线的连续性中断,脂肪抑制12加权像对肿瘤侵犯到膀胱周围脏器或盆壁较敏感,优于常规。 
　　膀胱癌的浸润情况常用tnm分类法作为评判标准,仔细观察肿瘤基底处低信号带是否被肿瘤的中等信号占据可判断肿瘤是否侵及肌层。因膀胱壁内层平滑肌排列致密,外层肌束排列疏松且含有丰富的胶原纤维、血管及脂肪组织,在t2加权成像上膀胱肌层显示内低外中等信号强度带即黑线,此黑线有助于区别肿瘤侵及浅深肌层。t2wi上通常能较好地显示正常膀胱组织和肿瘤组织信号,对肿瘤的分期提出客观的依据。如果肿瘤附着处的膀胱壁仍为低信号,说明肿瘤尚未侵及深肌层(r12期或更早阶段)。本组病理t1期7例,mri t1期6例,l例过高估计为t2期,原因是tl期及1r2期的膀胱癌在mri上膀胱壁仍保持完整的低信号带,因此不易估计肿瘤的侵犯程度,增加了鉴别t1期及12期的难度。肿瘤侵犯膀胱壁深肌层(t3a期)的mri表现为肿瘤附着处下的膀胱壁正常信号带(t2加权像)断续,被与原发肿瘤信号类似的高信号所取代,但膀胱外缘仍光滑,与周围脂肪的界面清晰。本组t3a期病理4例与mrl4例完全相符。肿瘤侵犯膀胱周围脂肪(t3b期)的mr%表现为原发肿瘤通过受侵、断裂的膀胱壁突到膀胱壁外,在周围脂肪内形成软组织肿块。本组病理t3b期5例,mr/t3b期6例,即mri t3b期较病理高出1例,这种偏高现象,可能与肿瘤局部血供增多,引起周围脂肪信号呈不均匀信号有关。提示在临床诊断中应注意此mri分期的偏高现象,这与文献报道相符合。肿瘤对膀胱周围脂肪的浸润在t1加权像和12加权像均能显示,以t1加权序列更好。本组t4期病理4例,mrl4例,诊断一致。当肿瘤侵犯邻近器官(t4期)有必要将肿瘤侵犯前列腺与侵犯其他器官区别对待。肿瘤侵犯后者需要先侵犯膀胱周围脂肪,然后才能侵及器官。 
　　通过本组病例分析,笔者认为膀胱癌的mri表现具有独特陛。t1加权主要用于肿瘤的定性诊断,t2加权主要用于肿瘤的术前分期;mri检查多方位、多序列成像,准确显示肿瘤的大小、形态、部位、组织结构及肿瘤与周围组织的关系,对其定位及定性诊断及膀胱癌分期均有很大帮助。 
　　mru是磁共振水成像的一部分,它利用重度t2的效果,即长tr加特长的te,使含水器官显影的原理。其中长tr主要是为了取得12效果,

特长的te是为了增强,12的效果。rie值在水成像中非常重要,是成功的关键”…。因此mru可以清晰观察肾盂、肾盏和输尿管的变形、积水、狭窄的全貌及输尿管梗阻的部位,给人更直观的印象。对尿路梗阻积水者能明确梗阻部位及程度,定位诊断符合率达100.0%。当出现近端。肾盂、输尿管积水时,提示肿瘤已侵及肌层。其影像表现可以反映出膀胱癌侵及输尿管的部位叉程度,是辅助诊断膀胱癌及术前分期的理想方法。本组t3b期病例中2例表现为右后壁处不规则低信号充盈缺损影向腔内突入,一侧输尿管下段狭窄,近端肾盂及输尿管轻度扩张积水;t4期病例中l例表现为膀胱三角区大面积的低信号充盈缺损,双侧输尿管下段中断,近端肾盂及输尿管重度扩张积水。一些小的膀胱肿瘤在mru重建图像上往往被掩盖,但在mru的原始图像上可以清晰的显示出来,所以观察mru图像时,应同时注意mru的原始图像。 
　　膀胱癌的分期对临床治疗方法的选择具有重要的意义。因此对于膀胱癌的检查应首选mri,必要时辅以mru。 
　　3.3　误诊病例分析本组23例膀胱癌中l例误诊为膀胱乳头状瘤,原因是增强扫描时肿物强化不明显。1例误诊为膀胱炎,原因是发生于t1期肿瘤,肿瘤基底处膀胱壁低信号带清楚、光滑,临床有膀胱刺激症状。 
　　3.4　影响mrl分期的因素尽管mri对膀胱癌的分期优于其他影像学手段,但仍有一定不足,各种因素均可影响其对膀胱癌的准确分期。膀胱过度充盈使膀胱壁变得太薄,致使对限于膀胱壁内的肿癌分期不准确。膀胱内或其周围的炎症改变、活检、或经过各种治疗后均可使mrl分期过高。此外,mri不能可靠地区别良性与恶性病变所致的膀胱形态学变化,亦不能确定显微镜下肿瘤的浸润,更不能替代组织病理学诊断。 
论文发表
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