【摘要】 目的 通过对腹膜透析(pd)患者退出原因的分析,探讨防治对策。方法 回顾分析因慢性肾功衰竭(crf)接受持续性非卧床腹膜透析(capd)患者的临床资料,了解退出原因,并分析死亡病例的死因。结果 共有135例患者符合条件,因各种原因退出pd共35例,退出率为25.9%(35/135)。其中死亡20例,转血液透析(hd)6例,肾移植9例。结论 死亡是capd患者短期内退出pd的主要原因,而心血管事件、腹膜炎是导致capd患者死亡的主要原因。因此应积极加强透析前的一体化治疗及pd患者透析后的持续管理。 
　　【关键词】持续性非卧床腹膜透析;心脑血管事件;腹膜炎;退出 

　　【abstract】 objective to investigate the prevention and cure countermeasures through the analysis of the reason why some continuous ambulatory peritoneal dialysis patients withdrew from therapy.methods retrospective analysis of clinical data of continuous ambulatory peritoneal dialysis(capd)patients due to chronic renal failure(crf)from january 2005 to june 2010 in order to find the withdrawal cause and analyze the death cause.results for various reasons,35cases withdrew from peritoneal dialysis(pd)from a total of 135cases of the condition,with the rate of 25.9 percent(35/135).in the 35cases,20 cases died,6 cases were transfered to hemodialysis(hd)and 9cases received renal transplantation.conclusion death is the leading cause for patients with capd to withdraw from pd in a short period,and from the main reason,cardiovascular events and peritonitis are the main reasons caused capd patient death.therefore,we should strengthen the integration of the predialysis treatment and the sustained management of pd. 
　　【key words】 
　　continuous ambulatory peritoneal dialysis; cardiovascular events; peritonitis; withdrawal 
　　 
　　capd是终末期肾病替代治疗方法之一,它具有操作简单,对血液动力学影响小,不需要经常去医院等优点。Www.11665.cOm本文通过对腹膜透析患者退出原因的分析,探讨相应的防治护理对策,使pd治疗能得以长期维持,提高患者的生存质量具有深远的意义。

　　1 资料与方法 

　　1.1 一般资料 收集2005年1月至2010年6月因慢性肾功衰竭(crf)接受持续性非卧床腹膜透析(capd)患者的临床资料,包括患者的年龄、性别、原发病、开始透析时肾功能情况;通过随访了解患者退出pd的时间和原因,记录死亡病例的死因。收集研究的所有患者均满足如下条件:①使用美国baxter公司的双联腹膜透析管路及透析液进行透析;②透析方法及剂量:方法,capd;剂量,1.5%葡萄糖注射液2 l×3+2.5%葡萄糖注射液2 l×1;③由腹透专职护士和医生,每1~3个月进行一次门诊随访。 
　　1.2 统计学方法 计量数据采用(x±s)表示,构成比采用百分比形式表示,所有数据分析均采用spss11.5软件包。

　　2 结果 

　　共135例患者符合条件,其中退出的患者21例(男13例,女8例);年龄18~82岁,平均(57.4±1.4)岁。原发病:慢性肾炎96例,糖尿病肾病7例,高血压肾病18例,狼疮性肾炎5例,紫癜性肾炎2例,梗阻性肾病2例,不明原因5例。开始透析时患者肾功能:scr(793.3±429.9)μmol/l,bun(26.8±17.8)mmol/l,cr(8.4±3.1)ml/min。随访期间,因各种原因退出pd的患者共35例,退出率为25.9%(35/135)。平均透析时间(35.3±9.6)月。其中透析3个月内退出腹膜透析的患者9例(死亡5例、转血透3例、肾移植1例),透析大于3个月不足1年内退出腹膜透析的患者22例(死亡12例、转血透2例、肾移植8例),透析1年以上退出腹膜透析的患者4例(死亡3例、转血透1例)。死亡20例患者中死于心脑血管事件8例(40%),因严重腹膜炎感染放弃治疗5例(25%),因经济原因放弃治疗4例(20%),严重营养不良1例(5%),其他不明原因2例(10%)。转血液透析6例中,因腹膜炎退出3例(50%),因超滤衰竭退出1例,因腹股沟斜疝退出1例,1例腹膜透析稳定,但患者自行要求改血透。转肾移植9例患者,平均年龄为36.3岁,并且在肾移植之前透析稳定。与存活的腹膜透析患者比较,死亡患者的平均动脉压明显升高,血浆白蛋白明显降低,经统计学检验差异有统计学意义(p<0.05)。见表1。 
　　表1 
　　 
　　死亡组与存活组各项指标比较(x±s) 
　　组别男/女年龄(岁)平均动脉压(mm hg)血红蛋白(g/l)血浆白蛋白(g/l)三酰甘油(mmol/l)总胆固醇(mmol/l) 
　　死亡13/758.9±10.2113.2±21.273.2±11.316.2±9.12.1±0.34.8±0.92 
　　存活64/5155.4±12.5102.9±10.9*74.6±13.530.1±11.1*2.8±0.54.9±0.86 
　　注:与死亡组比较,*p<0.05

　　3 讨论 

　　本组资料共有35例capd患者退出腹膜透析,退出率为25.9%。透析后存活不足1年的病例占12.59%(17/135),低于国内甘红兵[1]等报道的23.02%,低于gles[2]等报道的17.5%。这可能与以下因素有关:①我们未按常规剔除透析后存活不足3个月的死亡病例;②本组资料并未包括使用国产透析液及低剂量透析的患者。死亡是capd患者短期内退出腹膜透析的主要原因。本组资料在透析1年内死亡病例占总死亡病例的85%(17/20),尤其是3个月内退出的患者(9例中有5例死亡),这提示我们要对刚进入透析人群进行重视。许多患者因各种原因需要急诊腹膜透析,在生理、心理方面以及家属的支持系统上短时间内还不能够接受,不能有效适应腹膜透析所带来的各种问题。许多学者认为capd患者短期内死亡反映了透析前的极不稳定状态,并且于透析前进行干预有助于预防和减少尿毒症并发症,控制心血管并发症及为肾替代治疗作准备[2]。因此我们应该积极加强对慢性肾衰竭患者的全面系统教育,在各种并发症出现之前能够适时选择透析,提高自己的生活质量。在死亡的20例患者中,因心脑血管事件死亡8例(40%),成为腹膜透析患者最主要的死亡原因。高血压、糖尿病、高脂血症、老龄、吸烟、营养不良、血管硬化等是导致慢性肾脏疾病患者心脑血管疾病发生发展的高危因素。高血压、动脉粥样硬化可导致心脏左室肥厚,水盐负荷过重可导致左室扩张;高血糖、贫血加重心肌氧供障碍;钙磷代谢异常加重血管和心瓣膜的钙化,这些因素引起的大血管及微血管合并症可导致心功能进一步恶化[3]。长期血压升高,最终导致外周阻力和平均动脉压升高,使心室肥厚,心律失常,出现心功能不全。如合并高脂血症,进一步加重动脉粥样硬化程度,造成心、脑血管并发症,引起死亡。因此应该积极有效地控制患者的血压、血脂、血糖,宣教控制血压、血脂、血糖的重要性;保持理想的营养状况,合理控制水盐摄入;纠正贫血及钙磷失衡。腹膜炎是capd的主要并发症,也是影响腹膜透析患者死亡的原因之一。本组资料中,因严重腹膜感染放弃治疗而死亡的病例5例,占总死亡病例的25%;转血液透析6例中因腹膜炎退出3例(50%),与文献报道腹膜炎占capd技术失败的13%~54%相符合[4]。腹膜透析患者之所以腹膜炎发生率较高,是因为透析交换过程中细菌容易被带入腹腔,而透析液本身频繁交换,也削弱了正常的机体防御功能,使腹腔内环境发生改变,改变腹膜的物质转运功能,影响pd的远期疗效。由于抗生素的广泛使用,细菌的耐药性增加,一些难治性耐药菌感染往往治疗效果欠佳,不得不考虑拔管。本组转血液透析的3例患者中都是霉菌感染,不得不拔管。再者有些患者由于麻痹、遗忘及怕麻烦等原因,出现了不按操作规程进行操作、洗手不规范的现象,也是导致感染的重要原因。因此我们要对患者反复强调必须严格无菌操作、规范洗手。在腹透置管术后腹膜透析护理人员要对患者及家属进行正规、系统教育及操作培训,在培训过程中发现问题及时纠正,反复强调预防感染的重要性。出院前进行严格考核,合格后方可出院。告之患者出院后一旦出现异常情况应立即拨打热线电话与腹膜透析医护人员联系,进行及时处理,必要时定期家访。总之,死亡是capd患者短期内退出腹膜透析的主要原因,心脑血管事件、腹膜炎是导致capd患者死亡的最主要原因。应积极加强透析前的一体化治疗及腹膜透析患者的管理,通过医务人员对患者及家属的教育、培训,调动他们的治疗积极性,密切医护患关系,采取有效护理干预手段,提高腹膜透析患者的顺应性,改善患者的生活质量。
　　参考文献 

　　[1] 甘红兵,陈孟华,田信奎,等.持续非卧床腹膜透析短期内退出的调查分析.中国血液净化,2003,2(8):416-418. 
　　[2] yilmaz fm,yilmaz g,duranay m,et al.cardiovascular risk factors in hemodialysis and peritoneal dialysis patients.scand jclinlabinvest,2005,65(8):739-745. 
　　[3] szeto c,wang t,chow k,et al.impact of dialysis adequacy on themortality and morbidity of anuricchinese patients receiving continu-ous ambulatory peritoneal dialysis.j am soc nephrol,2001,12(2):355-360. 
　　[4] walters g,warwick g,walls j.analysis of patient dialysis within one year of starting renal replacement therapy.am j nephrol,2000,20(5):358-363.