【摘要】目的:探讨持续腰大池引流在外伤性蛛网膜下腔出血（tsah）患者中的应用与护理方法，以减少tsah治疗过程中的并发症，提高治愈率。方法:对18例tsah患者行持续腰大池引流的操作方法与护理措施进行回顾性分析。结果:本组18例tsah患者经持续腰大池引流和精心护理，患者85%的临床症状得到了改善，无1例患者发生并发症，18例患者均痊愈出院。结论:持续腰大池引流及护理配合，能有效降低tsah患者的颅内压，改善脑脊液循环，对缓解头痛和减少并发症的发生有重要意义。
【关键词】外伤性蛛网膜下腔出血；持续性腰大池引流；护理
外伤性蛛网膜下腔出血（tsah）可造成继发性脑损害，传统的治疗方法主要是止血、脱水、解痉及反复腰穿置换脑脊液等治疗手段[1]，不仅创伤大，不能及时清除脑脊液中的血液及降解产物外，而且不能快速缓解对脑细胞造成的继发性损害，出现头痛等临床症状。持续腰大池引流脑脊液是治疗外伤性蛛网膜下腔出血的一种新方法，近年来在神经外科已得到广泛开展。与传统的治疗手段相比，持续腰大池引流具有创伤小，可控制引流速度和引流量，患者恢复快等优点[2]。2008年6月至2010年6月，我院神经外科应用硬膜外导管行持续腰大池引流脑脊液治疗外伤性蛛网膜下腔出血患者18例，通过严密观察、细致护理，临床疗效满意，报告如下。
1对象与方法
1.1对象:选取2008年6月至2010年6月在我院因外伤性蛛网膜下腔出血而行持续性腰大池引流患者18例，其中男13例，女5例，年龄21岁~68岁，平均年龄46岁。wwW.11665.COm车祸伤9例，打击和砸伤5例，坠落伤4例；入院时gcs评分12~15分 10例，9~11分6例，3~8分2例。
1.2方法:患者取侧卧位，背部向外，腰部后弓，髋关节与膝关节尽量屈曲，头颈部向膝关节靠拢，大腿紧贴腹部。选择l3-4或l4-5椎间隙为穿刺点，采用直径1mm的进口硬膜外导管。严格消毒后行局部麻醉，将腰穿针缓缓刺入皮肤。进入蛛网膜下腔见有脑脊液流出后测压，再将硬膜外导管向患者头侧置入5~8cm。用3m敷料外固定导管，外接一次性颅脑外引流袋，高度控制在外耳道上10-20cm[3]。
2结果
本组每日引流量控制在150~350ml，平均引流量为285ml/d。引流时间3~12d，其中3~7d 8例，8~10d 8例，12d 2例。平均引流时间为76d。本组引流结束后，所有患者头痛，呕吐等症状明显减轻，头痛持续时间平均为7.8天，蛛网膜下腔积血清除时间为3~11天，平均7天，颅内压在2~10d内恢复正常，平均7.8d。无1例发生再出血、脑积水、颅内感染等并发症。住院12~28天，平均16.5d。随访1~3个月，18例患者均能生活自理。
3护理
3.1术前护理
3.1.1术前评估:参与医生查房，掌握患者病情，评估患者的脑部及全身情况，注意有无腰大池引流禁忌症。如患者有脑疝征象、外伤性蛛网膜下腔出血的急性期、穿刺部位皮肤破损和软组织感染，穿刺部位的腰椎有畸形或骨质破坏等情况，则不适宜行腰大池引流[4]。
3.1.2心理护理:外伤性蛛网膜下腔出血可出现剧烈头痛、呕吐，患者及家属对疾病知识的欠缺，常会产生恐惧、紧张的心理。护士应向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗及预后，说明行腰大池引流的治疗目的、重要性及方法，并讲明在术中及术后可能发生的不良反应，让患者及家属做好充分的心理准备。本组18例患者，经护士的耐心讲解及心理疏导，所有患者及家属都能积极配合治疗。
3.1.3术前准备：术前30min可酌情使用20%甘露醇125~250ml快速滴注，降低颅内压，以避免因脑脊液压力梯度过大诱发脑疝。躁动者应遵医嘱使用镇静剂，给予约束带保护，备齐穿刺引流物品及急救物品。
3.2术中配合:护士应协助医生摆好患者的体位。在腰穿及置管过程中，应密切观察患者的神志、瞳孔及生命体征。如患者出现异常，立即汇报医生，遵医嘱予以相应处理。
3.3术后护理
3.3.1术后观察：术后需密切观察患者的神志、瞳孔、生命体征及肢体活动情况。
若术后出现意识障碍，一例瞳孔散大对光反射消失，肢体活动障碍，呼吸不规则等症状时，提示脑疝形成，应立即报告医生，配合医生采取相应急救措施。本组病例无一例脑疝形成。
3.3.2引流管的固定：患者翻身或躁动常可致引流管脱落或不通畅。需加强巡视与观察，每30~60min巡视观察一次，仔细检查引流管有无扭曲，受压、折叠等现象，并注意随患者体位的变化及时调整引流管。同时对患者及家属加强宣教，使其主动配合，保持有效引流。将硬膜外导管沿脊柱侧向头部方向延长固定，从肩侧伸出固定于床旁，这样既可防止引流管打折，方便患者翻身，又可远离肛门而减少引起感染的机会。
3.3.3引流量与引流速度：正常情况下，一般成人每日可产生脑脊液约500ml[4]。腰大池置管后，引流高度为外耳道平面以上10cm~20cm。根据病情调整流速，一般为2-4滴/min，每小时引流量6~12ml，每日引流量150~300ml，每日引流量不宜超过脑脊液分泌量，保证腰大池引流的安全性[3]。当患者改变体位，头部高度发生改变时，应重新调节引流速度，使颅内压维持在正常水平。引流过程中应特别注意保持匀速，防止引流速度骤然变化引起颅内压有较大瞬间波动导致脑疝等严重并发症。
3.3.4脑脊液观察：随时观察脑脊液的颜色、性状及引流量，并做好记录。引流液呈红色，表示颅内持续出血；引流液由红色转清，表示颅内出血已基本停止，血性脑脊液已基本廓清；引流液由清变浊，则要警惕颅内感染的发生。每日留取脑脊液标本做生化检查及细菌培养，以便及时了解蛛网膜下腔出血的清除情况，及早发现颅内感染。
3.3.5并发症观察和护理
3.3.5.1引流过度：脑脊液引流速度过快，引流量过多，导致颅内压突然降低，出现桥静脉撕裂出血，引起颅内血肿，还可以使颅内压与外界大气压形成负压梯度，使空气从漏口进入颅内，引起气颅及低颅压综合征。本组病例未出现该并发症。
3.3.5.2引流不畅:主要原因为引流管置入过浅或扭曲，移位以及脑脊液中蛋白质含量过高或引流管内有小血凝块和挫碎的组织。本组有2例发生引流不畅，给予挤压引流管，更换引流袋后再观察1小时，1例为引流管部分堵塞，在严格无菌操作下，用2~3ml生理盐水进行冲洗，使引流管恢复通畅；1例经观察后无脑脊液流出，冲洗疏通失败，给予拔管重新置管。
3.3.5.3颅内感染:由于腰大池引流属于侵袭性操作，在治疗的同时也增加了感染的机会，置管引流时间过长（10d以上），无菌操作不当等易造成颅内感染，采取有效的护理措施是控制感染的关键。首先病室内定时通风，减少探视和人员走动；其次严格执行无菌技术操作，每日用安尔碘消毒置管处皮肤，更换敷料及引流袋，引流袋接口处用无菌纱布包裹；搬动患者时关闭开关，防止引流液逆流；及时拔管，留置引流时间越长，发生感染的风险越大。本组有1例引流到第8d时，患者出现高热、头痛、颈部抵抗，查脑脊液微混、蛋白含量增高，白细胞数增多，考虑为颅内感染，予以拔管，根据药敏试验结果应用敏感抗生素，3d后好转。
4小结
持续腰大池引流术除了具有创伤小，避免反复腰穿的优点外，还能持续引流血性脑脊液，降低脑血管痉挛和脑积水的发生率[5]。本组资料表明，持续腰大池引流脑脊液能有效清除患者蛛网膜下腔的积血，使颅内压在较短时间内恢复正常，患者头痛等症状能较快缓解。作为神经外科专业护士，应熟练掌握持续腰大池引流的护理要点及可能出现的各种并发症，密切观察患者的神志、瞳孔、生命体征、引流速度及引流液的色、质、量，做好持续腰大池引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血的护理工作，促进患者早日康复。
参考文献
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[2]宋仁兴，赵奇煌，杨新乾，等. 持续腰大池引流在颅内动脉瘤术的临床应用价值.中国医药导刊，2005，7(2)：82-84
[3]顾征，徐爱民，孙永权，等. 持续腰大池引流脑脊液的安全性及临床应用的探讨. 脑与神经疾病杂志，2004，12(1)：61-63
[4]王忠诚. 神经外科学[m]. 第一版. 武汉：湖北科学技术出版社，1998:152
[5]paul, klimo jr，joned，et al. marked reductionof cerebral vasospasm with lumbar drainage of cerebrospinal fluid after subarachnoid hemorrhage [j]. j neurosurg，2004，100(2)：215-224
