【摘要】 目的 探讨慢性肾功能衰竭患者持续不卧床腹膜透析（capd）的护理干预。方法 对60例慢性肾功能衰竭患者施行capd,观察护理效果及并发症发生情况。结果 60例患者顺利进行capd，腹透过程中, 并发腹膜炎7例(11.0%),出现精神障碍8例(13.3%);行capd后血尿素氮，肌酐均不同程度降低。结论 提高持续不卧床腹膜透析（capd）患者的护理质量,减少透析并发症,提高capd疗效。
【关键词】 持续不卧床腹膜透析 临床观察 护理干预
持续不卧床腹膜透析(capd),是腹膜透析的一种方法。利用人体腹膜这一天然半透膜作为透析膜,将适量透析液引入腹腔并停留一段时间,使腹膜毛细血管内血液和腹膜透析液之间进行水和溶质交换的过程。(capd)是治疗终末期肾病患者的一种有效的肾脏替代疗法,它具有居家透析的特点,简便、安全、费用低、节省人力。在持续治疗及自我护理中遇到的问题,都要在腹透护士指导下得以解决。这对提高家庭腹膜透析(pd)的护理质量,减少透析并发症,延长患者生存时限及改善患者生活质量具有重要的意义。现将我院2003年收治的6例pd患者进行护理干预内容报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料 收集2007年7月～2010年11月终末期肾功能衰竭行持续不卧床腹膜透析的患者60例（男32例,女28例），年龄42～67岁。WWw.11665.cOm均有不同程度的心衰、贫血、尿量减少、水肿、高血压。腹透过程中,7例并发腹膜炎,8例出现精神障碍。行腹膜透析前血尿素氮值为18.21～35.04mmol/l(正常值2.9～7.14mmol/l),血肌酐值为419.8～1334.4umol/l(正常值44～ 133 umol/l)。行capd治疗后,尿素氮降至6.19～29.6mmol/l,肌酐降至309.4～1172.1umol/l,大部分接近正常值范围。
1.2 腹膜透析时间选择及依据 严格掌握适应证及禁忌证(1)适应证与血液透析相同,;原有心血管疾病或心血管功能不稳定的患者;糖尿病患者;儿童;反复血管造瘘失败者;有明显出血倾向不适于肝素化者。(2)禁忌证:腹膜有缺陷者,各种腹部病变导致腹膜清除率降低者;腹部手术3d内,腹腔置有外科引流管者;腹腔有局部炎性病灶,肠梗阻、腹部疝未修补和椎间盘疾病;晚期妊娠及腹部巨大肿瘤;严重肺功能不全;长期蛋白质及热量摄入不足;高分解代谢;硬化性腹膜炎;不合作者及精神病患者;横膈有裂孔;过度肥胖者。
2 临床观察和护理
2.1心理护理：心理因素对疾病发生、发展和预后起着重要作用。慢性肾功能衰竭病人一般情况差,长时间重复透析,加之生活不便及费用高等因素,病人会出现焦虑和抑郁、失落感、悲观失望、依赖性增强,有的会拒绝治疗甚至轻生。有的担心治疗效果不佳，预后不良，前途暗淡。种种问题困扰，使他们极易产生焦虑抑郁，悲观失望的心理。医护人员以和蔼、亲切、自信的语言与患者建立良好医患关系良好的心态，对疾病的治疗康复有极其有益的帮助。
2.2 饮食护理 慢性肾功能衰竭患者多伴有不同程度的营养不良,加之透析过程中蛋白质和其它营养成分的丢失,使各项营养指标进一步下降。据报道[3],腹膜透析患者营养不良发生率为18%～56%,适当的维生素及微量元素，透析时有水溶性维生素的丢失，应给予补充，如谷类、干果、水果、新鲜绿叶蔬菜。控制水盐，预防容量负荷过多。
2.3 透析管护理 在透析过程中，要保持管口周围皮肤、出口敷料清洁干燥,敷料随湿随换。注意观察出口处和隧道口有无异常。特别注意导管应固定在良好位置,。
2.4透析环境：保持环境清洁，换液室每日拖地2次，及时清除墙壁门窗的灰尘，每天早、中、晚开窗通风1次，换液前用紫外线灯行空气消毒，用消佳净湿布擦拭操作台，换液时避开通风口、风扇、空调出口，无关人员不要进入换液室。
2.5严格操作规程 (1)严格按操作程序进行操作防止腹腔感染。(2)统一操作标准使每一位护士熟知并应用于实践中。(3)患者腹透用品设专用箱, 1人1箱,每天消毒1次。(4)每次透析前严格检查透析液是否有混浊及絮状物。(5)术区换药:术后4d内每天换药1次, 5d后隔日换药1次,同时观察术区有无红肿、渗出,并及时进行处理,术后10d愈合良好后拆线。(6)术后次日手术切口用神灯照射每天1次,每次20min,达到预防感染促进愈合的目的。所用y型管路视情况2～3个月更换1次。(7)观察透出液的量、性质、颜色,如果超滤量为负数,及时报告医师,有利于及时调整用药。如透出的液体混浊变黄,应考虑与饮食有关或腹腔内有感染;透出的液体为粉红色或红色,应考虑腹腔内小血管的损伤,应立即给予止血药。(8)每天记录24h出入量,供医师参考,有利于及时调整液体的量及用药的种类。(9)血压检测:是检测透析患者体液平衡的方法。如果体液过多、同时盐摄入过多、情绪激动及未及时服用降压药物均可使血压升高。
3 并发症观察和护理
3.1预防腹膜炎及出口处感染和隧道感染的发生 腹膜炎是capd的主要并发症和治疗中断的原因。预防胜于治疗,预防感染的关键是严格培训操作人员,强调无菌技术操作,创造良好的透析环境,提高病人对预防感染的警觉性。因此,认真做好居家腹透培训对预防腹膜炎的发生至关重要。在培训中,护士可运用讲授、提问的教学技巧,因人施教。应写出操作步骤的书面方法,逐步进行手把手的操作指导,使病人及家属掌握pd环境的要求和操作者应该掌握的方法及无菌操作技术等,反复实践,直到熟练掌握为止。也可鼓励病人及家人多提问,多练习,耐心指导家人如何照顾病人,以及病人如何进行自我保护。让病人注意将所学的理论知识与自己的实际操作相联系,以解决在家透析过程中所遇到的技术问题。充分认识腹膜炎及隧道口感染的危害性。指导病人早期识别腹膜炎的知识,如腹痛、腹胀、恶心、呕吐、透析液混浊、引流不畅、发热等,发现上述情况应及时就诊,以免贻误治疗时机。掌握腹膜炎及隧道口感染的防御及初步处理方法。
3.2精神症状护理 老年患者腹膜透析过程中发生精神障碍并不少见,本组中8例出现精神障碍症状。其原因是多方面的,包括尿毒症引起的神经病变,老年人大脑老化、低钠血症、透析失衡综合征、营养丢失综合症、心理障碍等[4]。表现为:情绪抑郁,自卑感,兴奋躁动、烦燥不安,无自知力,记忆力减退。临床中应密切监测病人的生命体征和血象,维持水电解及酸碱平衡,注意观察血钾、血钠过高或过低的表现,准确记24小时出入量。对不合作、躁动患者宜安置在光线暗淡的病室,使用约束带保护,遵医嘱使用小量镇静药,向病人解释配合治疗的重要性,保持情绪稳定,避免诱发因素。
4 讨论
正规的操作、严格的无菌程序、密切监测液体出入量及血压、观察所透出的液体的性状、颜色、量,可为临床医师提供可靠的依据,同时也防止了并发症的发生。总之,做好腹膜透析不但要有严格的技术要求,还要采取各种方式对患者及家属进行不间断的教育,充分了解患者的透析情况、饮食状况、生活状况、心理状况,以便使患者建立良好的依从性,使患者的生活质量进一步提高。
参 考 文 献
[1]郭志勇,袁伟杰.居家腹膜透析指南.上海:第二军医大学出版社,2000:65-66.
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[4]王兰,汪涛.腹膜透析中心管理模式的建立与体会.中华护理杂志, 2004,39(7):546-547.
[5]张菊香,王庆玲,史学颖.持续不卧床腹膜透析患者的护理管理,2009,26(6):684-685no·6.
[6]郭志勇.a-酮酸配伍低蛋白饮食对长期腹膜透析患者营养状况影响的临床研究.中华肾脏病杂志,2006,22(4):435-437.
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