【摘要】 目的 分析腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic holecystectomy,lc)的并发症及其发生原因，探讨预防及应对措施，减少腹腔镜行胆囊切除术并发症的发生。方法 回顾性总结分析本院从1996年2月至2008年2月行经腹腔镜胆囊切除术病例，共计9000余例临床资料。结果 本组发生术后胆漏40例(0.44%)，术中胆总管损伤24例(0.27%)，术中或术后腹腔出血18例(0.20%)。原因与术者手术操作不熟练、对腹腔镜下胆道解剖辨认经验不足、术前准备不充分、适应证选择不当及术中未及时中转开腹有关。 结论 胆漏、胆管损伤及腹腔出血是lc的主要并发症，注重操作技巧、适应证选择及围手术期的充分准备可预防并减少并发症的发生。
【关键词】 腹腔镜 胆囊切除术 并发症
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,lc)现已成为治疗胆囊结石及胆囊良性疾病的“金标准”，但管损伤、胆漏及出血仍是影响lc手术疗效和安全的主要并发症。我院1986年至2008年已为9000例患者施行lc，积累一定的临床经验后，其并发症发生率早期接近国内报道的平均水平，后期明显低于国内平均水平，正如刘永雄教授所说的腹腔镜胆囊切除术“小手术，大学问”［１］。wWW.11665.Com尽管经腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、腹部瘢痕小等优点，但据大宗病例文献报告，经腹腔镜胆囊切除术的手术并发症仍较高。鉴于经腹腔镜胆囊切除术并发症，本文对经腹腔镜胆囊切除术并发症的预防和治疗，我们回顾分析了术中、术后发生的并发症，探讨其防治策略，旨在减少术中副损伤，预防并降低术后并发症，提高手术成功率，并将适时、恰当处理并发症的经验作一总结。
1 临床资料
1.1 临床资料： 本组lc 9000例中男3100例，女5900例;10～86岁，平均44.6岁。其中慢性胆囊炎伴胆囊结石6440例，急性胆囊炎伴胆囊结石1930例，胆囊息肉421例，胆囊穿孔23例，急性非结石性胆囊炎186例。
2 结 果
本组发生术后胆漏40例(0.44%)，术中胆总管损伤24例(0.27%)，术中或术后腹腔出血18例(0.20%)。
3 讨 论
3.1 lc手术并发症发生原因分析：
3.1.1 随着腹腔镜手术的普及，术者操作熟练程度的提高，片面追求手术速度;
3.1.2 手术视野显露不清或因渗血、出血影响手术视野清晰的影像，增加胆管损伤的危险。
3.1.3 胆囊三角区因急性炎症充血水肿或慢性炎症紧密粘连，如胆囊壁明显增厚，胆囊萎缩，胆囊管嵌顿性结石等均是造成胆管损伤的危险因素。
3.2 并发症的预防［２］：
3.2.1 对初学者严格技术培训，由经验丰富的医师传、帮、带，监督指导。使初学者逐步适应和熟悉腹腔镜下肝门三角区的解剖关系和可能的解剖变异。由易到难，逐步扩大手术适应证，密切配合并不断总结经验。
3.2.2 胆囊壶腹是经腹腔镜胆囊切除术的重要解剖标记。沿胆囊壶腹向胆总管方向解剖出与之相连变细的胆囊管，并不要求为证实胆囊管与胆总管的连接而过多地向肝外胆管方向解剖而造成胆管损伤。
3.2.3 calot三角区的解剖应尽可能采用钝性分离。
单纯胆囊结石的患者calot三角区的解剖多不困难。对炎性粘连的困难病例，首先初步判断炎性粘连的牢固程度，然后可采用冲洗吸引器边冲洗边钝性分离的方法，多数患者可在壶腹的反下方游离出小空间，并分辨出与之相连变细的胆囊管。对calot三角区冰冻粘连，不能分离者应及时转开腹手术。
3.2.4 calot三角区的解剖应尽可能采用钝性分离。由于充血水肿，在分离粘连过程中会有某种程度的出血或渗血，除了来自胆囊动脉或其分支的出血。一般小的出血或渗血经反复冲洗都可止血，不要轻易上钛夹止血，更切忌盲目电凝止血，以防胆管损伤。
3.2.5 特殊病变胆囊管的处理应慎重。急性胆囊炎胆囊管水肿增厚或反复排石的胆囊结石胆囊管的增粗，因钛夹不能完全夹闭胆囊管者可采用分次上钛夹或用reoder圈套扣结扎。对胆囊管过短的病例可在胆囊颈或壶腹部上钛夹。三角区解剖困难病例，只要能游离出胆囊管便可在上钛夹后做逆行胆囊切除或胆囊大部切除。上述病例均应放置腹腔引流。
3.3 胆管损伤的处理：应根据胆管损伤的部位、严重程度及发现时间采取不同的手术方式修复：
3.3.1 术中发现胆管部分损伤、胆管横断伤和单纯胆管切割伤，立即转开腹行胆管修补、对端吻合，放置长臂“t”型管作内支撑引流可获得满意效果。本组6例胆总管横断伤均在术中发现并立即转开腹行胆管对端吻合加“t”管引流，远期随诊情况良好。
3.3.2 胆管损伤造成胆汁性腹膜炎数日后才发现，应先行腹腔引流、近端胆管置管引流，待腹腔感染控制后数月再行胆管-空肠roux-y吻合术。
3.3.3 后期胆管狭窄或完全梗阻病例，可根据erc(逆行胰胆管造影)或ptc(经皮肝胆管造影)检查结果确定狭窄、梗阻的部位和程度，选择经内窥镜乳头切开置扩张支撑导管或经ptc留置扩张支撑导管，完全梗阻者需行开腹近端胆管空肠roux-y吻合术［３］。
3.4 胆漏的预防和处理：
3.4.1 对于胆囊管粗且肿大者可用reoder圈套扣结扎。
3.4.2 术中如发现胆囊床有异常胆管走行应上钛夹后切断，并留置腹腔引流管。
3.4.3 轻度胆囊管残端漏可做经内窥镜行鼻胆引流(enbd)，发生腹膜炎时应及时开腹引流。
3.5 术中出血的防治 ：多见于胆囊动脉后支撕脱出血、网膜和系膜血管出血(由于分离粘连所致)，肝包膜撕脱出血、肝床出血等。本院9000例经腹腔镜胆囊切除术均未发生大血管损伤。
3.6 术中出血的预防和处理：牵拉解剖胆囊管、胆囊动脉时宜轻柔，对紧密或有血管的粘连，应用露短头的电刀仔细锐性+钝性分离，更多的出血在胆囊床。术中出血一般用电凝或胶原性物质多能止血，若仍无效应转开腹手术。
3.7 肠管损伤的预防和处理：
3.7.1 造气腹通常应采用密闭式，使用verres气腹针操作时先将腹壁提起再穿刺。对曾经施行过腹部手术的患者应采用开放式(使用hassou套管针)。本院9000例经腹腔镜胆囊切除术病例均未发生肠管损伤。
3.7.2 分离炎性较厚、紧密的粘连时，多应设想有肠管，分离时必须在直视下进行，一旦发生肠管损伤，立即转开腹手术。
参考文献
［１］刘永雄.“小”手术,大学问-谈作好胆囊切除术［j］.中国普通外科杂志,2002,11(10): 577578.
［2］张永奎.小切口体表操作施行胆囊切除术30例报告.中国实用外科杂志,1993,13（10）:596.
［3］方可,唐朝瑞.胆囊切除术的技术改进.中国实用外科杂志,1993,13（11）:694.
