作者：董敏，洪珞珈，谢蕊，赵红丽，赵薇
【摘要】 目的：评价重组人p53腺病毒注射液(radp53)联合化疗 治疗 化疗耐药的晚期恶性肿瘤患者的近期临床疗效及安全性. 方法 : 化疗耐药的晚期恶性肿瘤患者15例，均为radp53腺病毒注射液联合化疗. 治疗前后检测p53癌基因蛋白阳性率、肿瘤标记物等，观察不良反应. 卡氏评分评估体力状态的变化,综合评估患者的临床受益. 结果: 治疗后患者的临床获益率为73.3%(11/15), 有效率33.3%(5/15). 不良反应多为自限性. p53癌基因蛋白治疗前阳性率为52.4%，治疗后为50.7%，治疗前后无明显变化. 卡氏评分平均提高≥10分. 结论: radp53腺病毒联合化疗可能对化疗耐药的晚期恶性肿瘤患者有效；患者可耐受该种治疗.
【关键词】 p53腺病毒； 基因疗法； 蛋白质p53； 癌基因蛋白质类
0引言
p53基因被称为基因卫士,已证明它的失活在非小细胞肺癌、肝癌、卵巢癌等半数以上的肿瘤的发生 发展 密切相关［1-3］. p53基因突变 影响 肿瘤细胞对化疗和放疗的敏感,可能与肿瘤的耐药性密切相关［4］,因而p53基因导入可能是解决肿瘤耐药性的方法之一. 以重组复制缺陷型腺病毒5型为载体的p53基因临床治疗药物今又生(gendicine),是世界上第一个获准上市的肿瘤基因治疗药物. 我们 应用 今又生联合化疗治疗化疗耐药的晚期恶性肿瘤患者，初步评价近期临床疗效及安全性.
1对象和方法
1.1对象200604/200712我科接受基因联合化疗的患者18（男11,女7）例,平均年龄58. 7(32～81)岁. 入选标准:①入院时肝、肾基本正常,卡氏评分≥60;②病理证实的晚期恶性肿瘤患者. 手术后复发，化疗后多药耐药病情进展者;③患者了解基因治疗的情况,主动要求进行基因治疗，签署了知情同意书；④患者接受基因治疗时间在4 wk以上,总用量每例不少于4×1012 vp. 对化疗耐药的晚期恶性肿瘤患者18例. 其中非小细胞肺癌7例,恶性间皮瘤1例,肝癌4例,直肠癌1例,卵巢癌4例,骨转移瘤1例. 18例均联合化疗治疗，其中2例联合化疗后血管内皮抑制因子序贯治疗. 1例非小细胞肺癌在x线引导下肿瘤局部注射. 今又生由深圳市赛百诺基因技术有限公司生产,主要成分为一种携带p53 cdna的复制缺陷型腺病毒( radp53).
1.2方法今又生1.0×1012 vp,iv,1次/wk,4 次为1 疗程. 肿瘤局部注射2×1012 vp，共2次. 联合化疗时间选择在今又生给药24～72 h之间. 化疗方案与患者曾用过的方案相同. 观察指标分为实验室和临床两方面. 实验室一般指标含三大常规、血生化,凝血相，临床方面观察患者症状和体征［3］ . 治疗4 wk后,以ct,mri或b超检查评价病灶变化. 参照who《实体肿瘤客观疗效评定标准》评定疗效. 完全缓解(cr) ,部分缓解(pr),稳定(sd) ,进展(pd). 体力状态根据karnofsky(kps)评分,治疗后较治疗前增加≥10分者为改善,减少≥10分者为下降. 按who常见毒性分级标准评价毒副反应. 以（cr+pr）率 计算 有效率，以（cr+pr+sd）计算临床获益率. 治疗前留取外周血采用流氏细胞仪检测p53癌基因蛋白，治疗1个疗程后留取外周血检测p53癌基因蛋白.
2结果
因病情进展停药3例,接受1个疗程5例,2个疗程6例,3个疗程2例,4个疗程1例,5个疗程1例；在可评价的15例患者中, cr 1例,pr 4例,sd 6例,pd 4例，临床获益率73.3%(11/15), 有效率33.3%(5/15). pr和sd患者表现出精神状态好转、从乏力到自觉体力充沛、疼痛缓解,食欲增加,腹胀减轻,体重增加. 卡氏评分增加值≥10分.
最常见的不良反应为发热,其次为畏寒,肌痛等类似上感样症状，发热反应多数发生在第一次注射后8~12 h,少数在翌日发热. 所有注射中ⅰ度发热(<38℃) 5例;ⅱ度发热(38～40℃) 2例;3例发生ⅲ度发热(>40℃). ⅰ度发热可自退,ⅱ~ⅲ度发热在使用退热药后数小时可退,热退后无明显不适. 其他不良反应为iii～iv 度骨髓抑制1例,骨痛加剧1 例,一过性低血压1例. 治疗 前后肝肾功能、凝血相未见异常. 治疗前p53癌基因蛋白阳性率52.4%，治疗后p53癌基因蛋白阳性率为50.7%.
3讨论
p53基因参与细胞周期调控并有抑制血管内皮生长因子(vegf)基因和药物多抗性(mdr)基因表达的作用,体外和动物体内 研究 证实转导adp53够逆转肿瘤细胞的化疗耐药性,并产生协同的抗肿瘤效应［6-7］. 今又生是一种携带p53的e1区缺陷的5型重组腺病毒(adp53). 今又生抗肿瘤作用机制是病毒载体携带治疗基因p53进入靶细胞内发挥作用. p53作为转录调控因子调控核内与细胞凋亡相关基因的表达;启动胞质内的死亡受体凋亡途径及线粒体凋亡途径. 另外今又生还能通过旁观者效应,抑制肿瘤血管生成,提高化疗药物敏感性等作用来杀伤肿瘤. 作为今又生载体的增值缺陷型腺病毒,理化性质稳定、感染效率较高、遗传毒性较低,临床 应用 比较安全. 基础和临床研究均表明肿瘤细胞内p53基因的状态与radp53制品诱导肿瘤细胞凋亡的作用无相关性. 我们治疗前后p53癌基因蛋白未见明显变化，与此相同. 应用今又生后观察到1例cr患者，该患为卵巢癌术后，术后化疗5个疗程，颈部彩超可见左颈部直径3cm淋巴结，肿瘤标记物ca199，ca125较治疗前升高，单用今又生3个疗程，ca125较前下降，ca199无变化，今又生治疗2个疗程，联合化疗2个周期后，ca125，ca199均正常，颈部彩超未见淋巴结. 2例联合化疗和血管内皮抑制因子序贯治疗的患者，1例pr,1例sd,接受今又生1个疗程的患者均为pd,我们推测：①由于肿瘤细胞表面介导腺病毒跨膜的受体,如car(柯萨奇腺病毒受体)表达率较低,腺病毒感染肿瘤细胞效率较低,因而难以表达p53诱导肿瘤细胞凋亡［5］；②接受今又生治疗疗程和剂量不足；③接受今又生治疗的均为化疗耐药，无法手术和放疗的，已有复发或多脏器转移,一般情况较差的晚期肿瘤患者,因而疗效欠佳. 主要不良反应为发热、畏寒，具有自限性，不能耐受者给与退热药可缓解，骨髓抑制考虑与化疗有关，骨痛加剧者为肺癌骨转移的患者，给与地塞米松5mg肌注后缓解，血压降低者减慢滴速后缓解.
以病毒为载体的p53基因治疗联合化疗时恰当的给药时机 目前 还没有一致的意见. 现已完成的临床试验中,化疗与p53基因治疗同日或在基因治疗1～3 d前、后进行均有报道. 有动物实验显示,p53腺病毒在给药24～72 h之间外源性p53表达达到最高峰. 我们在radp53给药24～72 h之间进行，有必要在今后的治疗中设计不同给药时机，同时提取病人外周血dna进行更深一步研究. 我们认为今又生可能让多数的化疗耐药的晚期肿瘤病人获益,显示了较好的临床疗效,并且患者能够耐受，但由于例数较少，,有必要选择合适的病例、搜集足够的样本并设计随机对照临床试验确认radp53联合化疗方案的有效性；观察远期安全性.
【 参考 文献 】
［1］ juvan r,hudler p,gazvoda b,et al. significance of genetic abnormalities of p53 protein in slovenian patients with gastric carcinoma［j］.croat med j,2003,48(2):207-217.
［2］ 罗凌青,潘铁成. 非小细胞肺癌组织中kai1/cd82和p53的表达及临床意义［j］.
