作者：张庆，张青，彭景添，杨晓青，关晏星，熊立跃，楼捷，潘志敏

【摘要】  目的：评价重建心阻抗图（ricg）测定左室射血分数（lvef）的可靠性. 方法 ：心血管疾病患者29（男17，女12）例，年龄（65.0±12.9）岁. 采用仰卧位在1 h内分别用ricg与平衡法放射性核素心室显像（erna）测量lvef，并对测量结果进行配对t检验和直线相关回归 分析 . 结果：ricg测得的lvef值(lvefricg)为（61.0±8.8）%；erna测得的lvef值(lveferna)为（58.4±15.5）%，两种方法配对t检验差异无统计学意义（p>0.05）;两种方法的相关系数：r=0.81（p<0.001），回归方程y=-28.6+1.42x （p<0.001）. 结论：ricg方法在该组人群中测得lvef的结果是可靠的，但还应在多种心血管疾病中进行更大样本的 研究 以确定其准确性.

【关键词】  心动描记术,阻抗；放射性核素心室显像；心室功能

　　【abstract】 aim: to evaluate the reliability of reconstructed impedance cardiogram (ricg) as a noninvasive method to determine left ventricular ejection fraction (lvef). methods: a total of 29 patients with cardiovascular disease, 17 men and 12 women, aged 65.0±12.9 years, participated in the study. lvef was measured simultaneously by means of  ricg and equilibrium radionuclide angiocardiography (erna) in the supine position. linear regression analysis was performed to describe the relation between lvef calculated from ricg and erna as the reference method. any possible differences between the mean values obtained with the two methods were analyzed by means of a paired student�餾 t�瞭est. results: mean lvef measured with ricg (lvefricg) was (61.0±8.8)% and mean lvef measured with erna (lveferna) was (58.4±15.5)%. no statistically significant difference was found between the two methods with the paired t�瞭est (p>0.05), and the correlation coefficient was 0.81 (p<0.001). regression line equation was y=-28.6+1.42x (p<0.001). conclusion: the new technique provides reliable lvef values in these patients. however we should carry out the study of larger sample size in more cardiovascular diseases to evaluate the accuracy of ricg.

　　【keywords】 cardiography, impedance; radionuclide ventriculo�瞘raphy; ventricular function

　　0  引言
    　　
　　在传统阻抗法心功能测量中，一般仿carrand回归方程采用qb/bx代替pep/lvet来估算左室射血分数（left ventricular ejection fraction，lvef）. 但qb/bx间期是从左、右心循环共同产生的胸部体表混合阻抗微分图中得到的，由于用其来测定lvef缺乏惟一性，因而 影响 了lvef测量的准确性［1］. 况明星等［2-3］通过波形重建，从六个导联的胸部体表混合阻抗信号中，分离出了主动脉ao、左侧肺部血管pl、右侧肺部血管pr、左心室lv、右心室rv等五个阻抗变化分量的容积图和微分图，并利用其左心循环的主动脉和左心室分量的微分图提出了重建心阻抗图（reconstructed impedance cardiogram，ricg）测定lvef的算法［4］. 本研究将其与放射性核素心室显像法进行了对比，以进一步探讨这一方法的可靠性.

　　1  对象和方法
　　
　　1.1  对象  选择就诊于本院的心血管疾病患者29（男性17，女12）例，年龄（65.0±12.9）岁, 身高（158±10） cm,体质量（61±15） kg. 其中冠心病8例，高血压病8例，扩张性心肌病5例，肥厚性心肌病4例，其余病种4例，所有患者均未发现有心律失常.

　　1.2  方法

　　1.2.1  重建心阻抗法  采用15个电极构成的六个导联方式检测患者胸部体表阻抗信号［2］. 其中电流电极i1为半环形电极，位于头额部，电流电极i2, i'2为心电图（ecg）镀银铜电极板，分别位于患者左、右小腿内侧，且i2与i'2用导线相连. 颈部阻抗检测电极e1, e2, e3, e4, e5, e6均为2.0×3.0 cm2的铝箔方片电极，其2.0 cm的边位于颈根部；胸部阻抗检测电极e'1, e'2, e'3, e'4, e'5, e'6均为2.5×4.0 cm2的铝箔方片电极，其2.5 cm的边位于剑突下缘水平. 六对检测电极e1�瞖'1, e2�瞖'2, e3�瞖'3, e4�瞖'4, e5�瞖'5, e6�瞖'6分别放于体表45°, 90°, 135°, 225°, 270°, 315°的位置（角度以剑突下缘处为0°，按左旋方向 计算 ）. 为使检测电极的位置符合或接近上述的位置，颈部铝箔方片电极固定在与颈围等长的无纺布带上，胸部铝箔方片电极固定在与剑突胸围等长的无纺布带上. 为适应不同的颈围、胸围的测量需求，制作长度不等的多种电极带. 在测量中，根据检测对象的实际颈围、胸围，选择尺寸与之相近的电极带.
   
　　采用ricg波形重建装置［4］. 测量前，按仪器要求测量人体的身高、体质量、颈围、胸围、血压等参数，并输入计算机. 测量时，受检者取仰卧位，先观察波形图，待各道波形稳定后，令受检者暂停呼吸几秒，同步记录和显示六个导联的胸部体表阻抗变化δzs1, δzs2, δzs3, δzs4, δzs5, δzs6和相应的基础阻抗z01, z02, z03, z04, z05, z06，以及上导联ecg和心音图（pcg），存盘后人工找出连续四个心动周期的ecg q波起点和相应的第二心音（s2），最后连续点击重建处理和显示结果菜单，即可得到ricg微分图，机内lvef按ricg公式计算（图1）.

　　lvef=svsv+385tqc+35ldi-24

　　sv=0.0325hc2(ao′cx+lv′bc(0.6ta-tqc)z0m

　　图1  重建心阻抗微分图及lvef，sv计算公式（略）
   
　　注：h=身高(cm)；c2=剑突水平的胸围(cm)；ao′cx=心收缩期主动脉c波峰点到x波峰点的绝对值(ω/s)；lv′bc=左室收缩期b波峰点到c波峰点的绝对值(ω/s)；ta=心动周期(s)；tqc=心电图q波起点到ao′分量c波峰点的时间(s)；z0m=体表六个导联基础阻抗的平均值(ω)；ldi=左右心室o波的平均值与c波平均值之比（o/c）；系数0.0325的单位为cm，0.6无量纲；系数385的单位为ml/s，35和24的单位为ml.

　　1.2.2  平衡法放射性核素心室显像  先给予患者静脉注射溶解于生理盐水的氯化亚锡焦磷酸盐5 mg，30 min后静脉注入新鲜高99m锝酸钠洗脱液740 mbq，15 min后开始检查. 患者在安静状态下仰卧，安放心电电极连接r波触发器，ge discovery vh型单光子发射型计算机断层仪（美国通用公司），探头放置在左前斜位30°～45°（以分清左、右心室为准），用心电r波门控程序采集900个心动周期. 由于心腔内放射性强度与其血容量成正比，一个心动周期内血容量变化可用放射性强度的变化来反映. 采集结束后，由计算机生成左心室的心动周期时间�卜派湫郧�线，即代表左心室心动周期时间�残氖胰莼�曲线，据此计算出lvef.

　　统计学处理：采用spss 14.0统计软件对两种 方法 测得的lvef数据进行直线相关回归 分析 ，r表示两者的相关系数，数据用x±s表示，对于同一指标两种方法的比较，用配对t检验，p≤0.05为差异具有统计学意义.

　　2  结果
   
　　erna测得的lvef值（lveferna）为（58.4±15.5）%，ricg测得的lvef值(lvefricg)为(61.0±8.8)%，两种方法结果比较差异无统计学意义（p>0.05, t=1.42）；相关系数r=0.81，呈正相关（p<0.001, t=7.09）；两种方法的回归方程为y=-28.6+1.42x（p<0.001，x为lvefricg，y为lveferna，图2).

　　图2  两法测定lvef的回归分析（略）

　　3  讨论
   
　　 目前 临床上测量lvef包括放射性核素显像、超声心动图、mri、cta、x线心血管造影等，但没有任何一个方法是公认的“金标准”. 它们被作为准确的测量方法主要是因为在体内、体外均已证明具有高度可重复性、互相之间有高度的相关性. 这些方法或具有创伤性，或使用放射性标记物，或使用笨重、昂贵的设备，限制了它们的使用频率和床边监测. 传统的心阻抗图(icg)无创性心功能评价曾以其操作简便、价格便宜、可实时连续监测而受到医学界的重视. lvef是指心搏出量（sv）与左室舒张未容积（edv）的百分比，要得到lvef一般应该首先测出sv和edv，但由于心室容积很难在活体直接准确地测量，因此，icg利用胸部电阻抗变化与心血管容积变化的对应关系来推导出心室容积变化从而间接测量出sv. 有 研究 ［1］发现射血前期与左室射血时间之比（pep/lvet）与lvef有高度相关性，从而仿回归方程导出经典的lvef=0.84～0.64（pep/lvet），但由于传统方法的阻抗测量来自于左右心的混合信号，因此测得的sv, lvef缺乏惟一性，其临床价值备受争议［5］. 近年来国内外学者针对上述一些缺点进行了修正，促进了icg的 发展 ，提出了弹性腔�脖咧� 理论 并做了100例临床试验，但测得的sv与超声心动图的一致性仍不够理想［6］. 基于dz/dtmax/z0的平方根方程作为sv的 计算 公式，在一组患者心外科手术前、后与超声心动图、肺动脉热稀释法对比中取得可靠的结果，但在与另外一组患者的对比中可靠性欠佳［7］. 有研究对70例心功能正常的成人、30例扩张型心肌病患者，通过临床试验支持非线性理论的sv等心功能测算结果较之其他阻抗法更符合临床实际情况［8-9］.
   
　　ricg是非线性理论的进一步发展，与传统阻抗法相比较，虽然仍采用sv等参数来间接计算出lvef，但从理论上讲有更准确的生 理学 基础. ricg的lvef计算公式是按射血分数的定义引入的， 式中分子是sv， 分母相当于左室舒张末容积edv， 385tqc+35ldi-24相当于左室收缩末容积esv，q�瞔间期（tqc）是反映左心室收缩快慢的参数，而左室舒张指数ldi(o／c)是反映心功能不全患者舒张早期左室纳血功能的，左室纳血功能下降，ldi增大. 在心功能较差的情况下，如风心病等，心肌收缩力减弱，sv下降，左室收缩未积血容量增多，舒张未压升高，lvef下降，这时重建心阻抗微分图ao分量的tqc一般会延长，pl, pr分量中常常会出现异常o波，比值o/c明显增大［4］. 可见，ao分量的q�瞔间期和pl, pr分量的o/c负相关地反映lvef的变化. 至于在正常人中，pl, pr分量的c波幅度较高，o波较低，o/c较小，一般在-0.15～0.15的范围，对lvef的计算结果 影响 很小，因此，在公式的分母中引入tqc和ldi两个参数是合理的.
   
　　erna测定lvef是通过放射性核素的心室造影进行的，它与评测心功能的经典方法x线心血管造影有良好的相关性［10］，相关系数为0.78～0.85，但后者创伤较大，许多患者难以接受. erna与三维超声心动图、mri亦有良好的相关性［11-12］，但对于有节段性室壁运动障碍造成心室容积非均匀性变化，超声心动图、x线造影测出的lvef是不够准确的. 目前国内外普遍认为，mri是无创伤测定lvef的最准确的方法［12］，但erna具有同样的效能且更加 经济 实用，因此，本研究以该法测量的lvef作为对比的基准.
   
　　综上所述，重建心阻抗法测得的lvef能够反映一些心血管疾病的心功能改变. 但是，由于目前的研究样本含量偏低，缺乏正常人群的对照试验，而且心阻抗图测定心功能与心脏容积变化关系密切，因此还应在各种心血管疾病和多种对比方法中进行大样本的多中心研究以评价其可靠性.

【 参考 文献 】
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　　［2］ 况明星，肖秋金，况南珍，等. 心阻抗圖波形重建的測量方法和數學模型［j］. 國際心血管雜誌（漢文版），2005，7（1）:64.

　　［3］ 肖秋金，况明星，况南珍，等. 重建心阻抗微分图的探讨［j］. 第四军医大学学报，2007，28(2):166-168.

　　［4］ 况明星, 况南珍, 肖秋金, 等. 用重建心阻抗图探讨o波形成的机制［j］. 第四军医大学学报，2007，28(1):36-38.

　　［5］ wang dj, gottlieb ss. impedance cardiography: more questions than answers［j］.curr cardiol rep,2006,8(3):180-186.

　　［6］ 张美超，朱代谟. 心阻抗血流图的弹性腔�脖咧� 问题 新理论模型的临床 应用 研究［j］.