【摘要】 [目的]总结喉癌喉功能重建病人的围术期观察与护理措施。[方法]回顾性分析23例喉癌病人行喉功能重建的临床资料。[结果]本组病人7 d～10 d后拔除胃管,进流质饮食;颈部切口及气管造口均7 d拆线,一期愈合,未发生咽瘘、气管造口感染等并发症;经过2周的规范化训练，术后发音效果ⅰ级7例，ⅱ级9例，ⅲ级4例，3例全喉切除病人可正确使用电子喉发音。[结论]加强喉癌病人行喉功能重建的围术期护理是手术成功的保证。
【关键词】 喉癌;喉功能重建;围术期;护理
abstract objective:it summarized perioperative observation and nursing measures of laryngeal cancer patients accepting larynx reconstruction.methods:clinical data of 23 cases of laryngeal cancer patients accepting larynx reconstruction were analyzed retrospectively.results:all 23 patients have extracted gastric tubes on the 7th～10th day after operation.they were given liquid diet.cervical part incision and tracheostoma of all patients were removed the stitches on the 7th day after operation.all cases were primary healing.none had complicated with pharyngeal fistula or tracheostoma infection.after two weeks of normalized training, seven cases were with grade ⅰpostoperative voice effect,9 cases with grade ⅱ,and fours cases with grade ⅲ. and 3 cases can correctly use electronic larynx to pronounce after undergoing total laryngectomy.conclusion:to strengthen perioperative nursing for laryngeal cancer patients undergoing larynx reconstruction can ensure operation successfully.
key words laryngeal cancer;larynx reconstruction;perioperative period;nursing
喉癌是耳鼻咽喉科常见的恶性肿瘤之一,其发生率近年有增高趋势,在我国约占全身肿瘤的1%～2%[1]。WWw.11665.CoM围术期护理是指护理人员在手术前后诊治时期中对病人的整体护理。目前，手术仍然是治疗喉癌的主要方法，因此，做好喉癌的围术期护理对整个疾病的康复起着重要作用。2006年10月至今，我科对23例喉癌病人实施喉部分切除或全喉切除加功能重建术,配合完善的围术期护理措施，取得良好效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组喉癌喉功能重建病人23例，男20例，女3例;年龄42岁～79岁，平均55岁;病理诊断均为鳞状细胞癌;行喉部分切除术20例，全喉切除术3例;实施一期发音重建术20例,并配合完善的围术期护理措施。
1.2 术后发音效果判定 参照文献[2]提出的听距法,将发音效果分为ⅳ级。ⅰ级:讲话清晰、音量大、音质好、声时15 s以上,相距5 m能对话;ⅱ级:讲话清晰、音量略小、音质满意、声时5 s～15 s,相距3 m能对话;ⅲ级:声音嘶哑、音量小、声时5 s以下,相距0.5 m能对话;ⅳ级:不能发音。
1.3 结果 本组23例病人经合理治疗和完善的围术期护理，7 d～10 d后拔除胃管,进流质饮食;颈部切口及气管造口均7 d拆线, 一期愈合,未发生咽瘘、气管造口感染等并发症;术后发音效果：经过2周的规范化训练，术后发音效果ⅰ级7例，ⅱ级9例，ⅲ级4例，3例全喉切除者尚不能发音，但已学会正确使用电子喉发音。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 病房环境 术前2 d开始对病房进行紫外线消毒,将室温调整到18 ℃～22 ℃,湿度50%～70%,地面用1 040 mg/l含氯液消毒,每日2次,减少室内病人流动。
2.1.2 术前一般准备 对病人做好心电图、胸透、常规血液检查、电子喉镜、ct等检查，为手术做好充分准备。做好病人全身卫生处置，术前1 d沐浴、备皮，备皮范围应包括颈部的乳突尖、下颌骨下缘至第3肋骨及肩部的皮肤，男病人剃胡须，术前不能入睡者，可遵医嘱给予镇静剂。术前8 h禁饮食，术晨置放鼻饲管。
2.1.3 口腔、咽部的护理和器具准备 术前3 d开始口腔护理，应用复方氯己定漱口液清洁口腔,每日4次～6次。术前1 d准备好消毒气管套管及鼻饲管。
2.1.4 发音宣教 应用形象教学进行发音知识宣传并邀请随访病人谈切身体会,做发声示范等。
2.1.5 心理护理 针对病人对癌症、手术的恐惧和担心,进行解释和疏导。对术后将发生的语言交流等问题,根据病人的不同情况进行充分的准备,制订个体化护理方案。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理 持续心电监护，严密观察体温、心率、呼吸、血压及血氧饱和度的变化，观察伤口是否渗血及有无皮下气肿。保持颈部引流管通畅、固定，负压瓶处于负压状态，严防漏气。严密观察引流液颜色、性状及量。术后6 h后帮助其翻身、叩背，建立有效咳嗽。术后第2天即可指导床边坐位或下床活动，活动时注意头略低，头、颈、肩处于同一平面，各管道固定妥善。
2.2.2 呼吸道护理 室内湿度保持在50%～60%[3]。保证吸入氧气的湿化，利于痰液排出，同时给予间歇气管内滴药，常规行超声雾化吸入，使黏稠的痰液易于咳出。鼓励病人主动咳痰，如气管内有分泌物应及时吸出，同时注意观察分泌物的性状，如痰液黏稠可每隔10 min～30 min于套管内滴入稀释的药液(氨溴索15 mg+庆大霉素8×104 u加入100 ml生理盐水中)。吸痰动作应轻柔，以免损伤呼吸道黏膜。
2.2.3 气管套管的护理 注意检查套管系带的松紧度，保持气管套管通畅，气管套管管口覆盖二层湿盐水纱布，定时气囊放气，观察有无误吸及呛咳。术后一般5 d～7 d更换无气囊气管套管，气管内套管要清洗消毒，每天2次。气管切开部位的敷料每日至少换药1次，敷料潮湿脏污随时更换。为保证雾化吸入时不浸湿纱布，我们用保鲜膜贴于纱布表面，效果很好。部分喉切除病人在拔除气管套管前要试堵套管，先让病人自己用手试堵，观察呼吸情况，然后用胶布缠裹棉签试堵，连续堵24 h～48 h，如无呼吸困难可拔管。
2.2.4 术后营养 术后第2天开始鼻饲，请营养科医生制订营养计划,以高热量、高蛋白、高维生素的流质饮食为主，同时根据病情给予氨基酸等静脉营养液。鼻饲时要注意体位，如半卧位、坐位等。每次注入要缓慢，一次不超过200 ml，在顺利情况下，7 d～10 d可停鼻饲。拔管前要试进食，一般全喉切除者先进流质，再进固体;而部分喉切除易引起呛咳者则应先进黏稠糊状物，如香蕉等，并指导病人吞咽，严防误吸。鼻饲期间给予口腔护理，早晚各1次，术后第3天改用复方氯己定漱口液漱口，每日3次或4次。
2.2.5 术后语言发音功能训练 根据每位病人具体情况有步骤、按计划开展术后语言发音功能训练，逐步使“新喉”发挥功能[4]。向病人介绍重新发音、进行语言交流的方法，如食管语音、气管食管语音、人工喉、电子喉等。指导练习反复发音，练习食管发音步骤、方法为：张大口、闭口、咽下口腔中的空气，迅速张口发“啊”音，练习至发出声音满意;练习发音时机在拔出鼻饲管后开始，先吸气，用手堵住气套管，张口发“啊”音。凡是第一次能正常发音者，病人信心增强。本组23例病人均于术后拔除鼻饲管开始发音训练及针对性语言训练。经过2周的规范化训练，本组病人中发音效果达ⅰ级7例，ⅱ级9例，ⅲ级4例，3例全喉切除者尚不能发音，但已学会正确使用电子喉发音。
2.2.6 心理护理 癌症和失音常使病人处于恐惧、忧郁状态，因此，增强病人战胜疾病的信心是康复的关键[3]。创造安全、愉快、舒适的医疗环境可舒缓病人就医过程中的心理压力。做好家属宣教并使其乐于承担家庭护理责任，可使病人感受到家庭的温馨。争取病人工作单位及同事的配合，减轻病人来自社会的心理压力，可消除病人孤独感、自卑感，增强其自信心。喉癌病人的精神心理状态差异较大。本组23例病人中19例较为开朗，4例表现消沉，甚至表现为抑郁、烦躁，对手术失去信心。针对病人的不同心理情况,予以耐心细致的解释和疏导。首先使病人充分了解手术治疗的必要性,告知病人虽然手术后会失去喉功能,但仍有许多方法可以重新获得语言交流能力，让病人增加生活信心;同时教会病人术后表达自己意愿的各种方法,如写字、手势、画图等。通过“个体化”心理疏导,本组病人都能很好的配合医疗护理工作,并基本掌握了语言发音功能、重新融入家庭和社会生活之中。
2.3 出院指导
2.3.1 癌症的定期复查与随访 根据喉癌病人的病理分型和临床分期，指导病人定期回院行血清学、影像学等检查，并建立随访档案，鼓励病人树立战胜癌症的信心。
2.3.2 呼吸通道喉管的护理 包括气管造瘘口的护理,套管的取出、清洗、消毒等;告知呼吸通道护理的重要性,防止异物落入和感染。
2.3.3 语言发音功能的加强训练 鼓励病人每天坚持发音训练,支持病人积极参加社会活动,在社交中逐渐提高发音清晰度。鼓励亲属参与与病人的沟通交流,并将健康教育引入家庭护理单元中去。
【参考文献】
[1] 张庆泉,侯成杰,姚玉健,等.晚期喉癌扩大喉次全切除i期喉功能重建15例报告[j].临床耳鼻咽喉科杂志,2000,15(7):322.
[2] 范小中,张振新,徐华丽.喉癌术后构音训练6个月病人构音障碍改善程度和生活质量的变化[j].中国临床康复,2005,36:158.
[3] 张敏，田晶，肖北春. 喉癌手术43例呼吸道护理的体会[j].中华现代耳鼻喉杂志，2005，2(2)：190.
[4] 吕肖霞,肖健香,谢雪颜.心理护理在喉癌病人中的应用[j].天津护理，2004，6：122.
