【摘要】 目的 分析 、 总结 甲状腺癌诊疗体会。 方法 回顾性总结我院1995～2006年收治的首次手术即在本院实施的37例甲状腺癌患者的临床资料。结果7例术前确诊病例行一次性手术，30例术后确诊病例行二次手术。二次手术中，第一次手术癌残留7例，占全组23.3%，淋巴结转移5例，占全组16.7%。结论应提高临床医师对甲状腺癌的认识和警惕。重视和提高对术中冰冻检查的 应用 ，是降低误诊率、避免二次手术及手术并发症风险增加的重要措施。常规手术后确诊的甲状腺癌，应争取一经诊断即行二次手术。根据肿瘤生物学特性及生长部位、大小而采取“个体化”术式。
【关键词】 甲状腺癌 二次手术 诊疗体会
甲状腺癌是常见的恶性内分泌瘤，大多数甲状腺癌缺乏典型的临床症状和体征，故临床工作中甲状腺癌往往按甲状腺良性病变的手术方法处理，导致二次手术或延误 治疗 。现将我院1995～2006年收治的首次手术即在本院实施的37例甲状腺癌患者的诊治体会总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料37例中，女28例，男9例；年龄19～56岁，平均34.5岁。wWW.11665.com本组术前针刺活检确诊3例，其中1例术前颈部淋巴结活检阳性，甲状腺未发现肿物，术后腺体石蜡标本检出微小癌；术前高度怀疑4例；术中冰冻确诊3例；余均为术后常规病理检查确诊。本组30例二次手术病例中首次诊断结节性甲状腺肿23例，甲状腺腺瘤6例，结节性甲状腺肿继发甲状腺机能亢进1例。37例中单发结节26例，多发结节11例，其中结节性甲状腺肿合并甲状腺癌5例。
1.2方法二次手术的30例患者第一次手术行部分腺叶切除18例(其中加峡部切除7例)，腺瘤摘除术6例，双侧部分切除5例，双侧大部切除1例。甲状腺癌手术术式见表1。
表137例甲状腺癌切除术式（略）
2结果
2.1术后病理本组甲状腺乳头状腺癌31例，滤泡性腺癌 4例(其中2例本院石蜡切片经两家省级 医院 会诊后确诊)，髓样癌2例。全组直径＜10 mm的微小癌24例。30例二次手术病例中，第一次手术癌残留7例，占全组23.3%，淋巴结转移5例，占全组16.7%。术中冰冻确诊的3例均为乳头状腺癌，冰冻未确诊的1例为滤泡性腺癌。
2.2术后并发症30例二次手术中，术后出现喉返神经麻痹1例，半年后缓解；低钙抽搐1例。
3讨论
3.1甲状腺癌的诊断随着近年超声检查的普遍应用、病理诊断技术的提高、就诊率增加和手术指征放宽，使甲状腺癌发现率逐渐提高， 文献 报道可高达16.1%［1］。而临床上常见的分化型甲状腺癌多缺乏典型的症状和体征，并常伴有甲状腺良性病变，因而临床确诊存在很大困难。x线、 b超、ct或mri、核素扫描等在甲状腺癌的诊断上无特异性。而穿刺活检、快速冰冻活检等侵袭性检查又存在较高的假阴性率。为提高甲状腺癌的确诊率，我们认为有以下情况时应高度警惕甲状腺癌：①甲状腺单发结节短期增大迅速或病程较长，肿物近期生长较快，结节质地硬，活动度差者；②超声检查实质性肿物，内部回声不均、边界不规整，周围血运丰富，包膜不完整，气管旁或颈动、静脉旁淋巴结肿大者；③术前甲状腺核素扫描为冷结节者；④甲状腺素抑制治疗期间结节仍在增大者。对可疑患者均应行穿刺活检，术中送快速冰冻检查，尽早明确诊断，以指导术式。
3.2甲状腺癌的误诊甲状腺癌的误诊原因主要有：①临床医师警惕性不足，忽略病史及体格检查；②分化型甲状腺癌多生长缓慢，病程似良性病变，不易引起医师注意；③忽视了甲状腺癌常与甲状腺良性疾病并存的临床现象，习惯用一种疾病解释，缺乏进一步检查；④b超或甲状腺扫描对诊断甲状腺微小癌灶准确性较差；⑤对侵袭性检查操作不熟练或送检标本不符合要求。在术前误诊的患者，如能在术中及时确诊，也可显著降低误诊率。因此，对于术中发现的可疑肿物，如肿块质地不均匀、质硬，与周围组织浸润，无完整包膜，壁厚薄不均，周围淋巴结肿大且质地较硬，应及时行术中冰冻检查。
3.3术中冰冻虽然术中冰冻切片在甲状腺癌诊断中 目前 仍有局限和诊断上的困难，主要是滤泡性腺癌与滤泡性腺瘤的鉴别诊断仍有争议，另有乳头状腺癌的几种冰冻切片的特殊表现有时诊断较困难［2］，故使术中冰冻检查存在较高的假阴性率， 文献 报道高达29.8%［3］。但因甲状腺癌以乳头状腺癌为最多，有报道除滤泡性腺癌外，术中冰冻的其他类型甲状腺癌的确诊率可达100%［4］，绝大多数的甲状腺癌是可以通过冰冻切片确诊的，文献报道确诊率达90.4%［5］。因此，提高术中冰冻检查的 应用 率，是降低误诊率、避免二次手术及二次手术使手术并发症风险增加的重要措施。
3.4二次手术时机的选择许多学者建议二次手术时机选择在第一次术后1～3个月内。认为由于首次手术后残余甲状腺及其周围组织多有疤痕粘连，解剖关系不甚清晰，若加上某些类型的甲状腺癌生物学行为恶性程度高，浸润性强，待出现复发性肿块时，再次手术难度加大，也易损伤喉上、喉返神经及甲状旁腺。 分析 近年有关甲状腺癌二次手术文献，大部分二次手术患者为基层 医院 由于种种原因转诊，使二次手术时间延误1个月～数月不等，甚至1年以上。本组30例患者二次手术例的首次手术全部在我院实施，二次手术中28例在7 d内手术，2例经病理会诊确诊后，10 d内手术。我们的体会是：由于第一次手术多是相对简单的单侧叶部分切除，或单纯肿瘤摘除术，术野骚扰不重，原术野组织有轻度水肿，但无明显粘连，甲状腺残叶及周围组织关系清晰，不额外增加二次手术难度，又可以避免肿瘤浸润和淋巴结转移。所以，对术后病理检查为癌肿者，应立即安排再次手术。
3.5二次手术的术式选择我们赞同大多数学者的观点，即根据肿瘤生物学特性及生长部位、大小而采取“个体化”术式。我们的做法是：①乳头状癌具有颈淋巴结转移的特性，术式采用既满足于肿瘤颈淋巴结播散特点又考虑到多中心学说。单发结节行患侧腺叶加峡部切除，对侧腺叶结节根据冰冻切片行部分或全切除；位于峡部应行峡部加双侧腺叶次全切除。②滤泡状癌主要通过血行转移，冰冻切片常难区分腺瘤和癌，报告为滤泡细胞腺瘤至少行患侧腺叶加峡部切除，如能确诊应行全切除，术后辅以131i 治疗 。③髓样癌常有淋巴和血行转移，全切除为主要治疗措施，只要条件允许争取行颈清扫。④未分化癌恶性度高，进展迅速，病死率高，平均生存为2～6个月，就诊时已不宜手术，峡部切除仅为了短期内改善气管受压。
