【摘要】 目前 西医对乙型肝炎病毒相关性肾炎的 治疗 尚缺乏低毒高效的药物，而中医药治疗本病有一定的优势。从病机和病理特点出发探讨本病的辨治思路，其病位在肝脾肾，病机特点为本虚标实，不同的病变阶段虚实有异，宜采用综合治疗法，重视饮食调养、分期施治、标本兼顾并将活血化瘀法贯穿于治疗的始终，以期改善症状并控制病情的 发展 。
【关键词】 乙型肝炎病毒相关性肾炎／中医药疗法；辨证论治；健脾；活血祛瘀；乙型肝炎病毒相关性肾炎／饮食疗法
乙型肝炎病毒相关性肾炎(hbvgn)是指由乙型肝炎病毒(hbv)抗原所形成的免疫复合物在肾脏沉积而导致的肾小球肾炎。我国是hbv感染的高发区，hbvgn的发病率明显高于国外。目前西医对hbvgn的治疗尚缺乏低毒高效的药物，主要是采用抑制免疫、抗病毒和对症治疗。但免疫抑制剂(糖皮质激素和细胞毒药物)可能促进hbv复制而加重肝脏病变，抗病毒药物或有一定肾毒性(阿糖腺苷和无环鸟苷)，或因激活免疫作用而使肾炎加重(干扰素)，故在hbvgn治疗中自相矛盾且往往疗效不佳。中医治疗肝病和肾病有着丰富的临床经验，因此中医和中西医结合治疗hbvgn具有一定的优势［1］。笔者结合中医 理论 探讨本病的辨治思路，以期探索有效的防治 方法 。wWw.11665.cOM
1 肝肾同治，勿忘固护脾土
肝肾同源，hbv入于血分，深伏肝体，邪毒久蕴，与湿热瘀血互结，下沉于肾，损及肾脏，肾失封藏，出现血尿、蛋白尿［2］。因此hbvgn的病变实质为肝肾同病，子病犯母，治疗应遵循肝肾同治的原则。治肝施以清热利湿、凉血解毒、疏肝解郁、滋阴柔肝之法，治肾则宜清热解毒、利尿通淋、固肾泄浊、温补肾阳。但从疾病的转归来看，不论病程长短，随病情发展均可累及脾土［3、4］。从生理关系上看，肝的疏泄功能正常，气机调畅，则脾胃的纳运升降有序；而脾土健旺，气血生化有源，才能维持肝的疏泄功能。即所谓“土得木而达”，“土旺则木荣”。脾肾为先天与后天关系，先天可助后天，后天又养先天。《内经》云：“中气不足，溲便为之变。”而脾肾在水液代谢中的作用正如《景岳全书》所云：“其本在肾”、“其制在脾”。故乙肝之病无论是湿热疫毒蕴结，抑或是夹有肝郁不疏、枢机不利，均可使脾胃升降功能因之失调，最终则土为木损，健运失司。肾炎之病，水湿日久不化，久而为浊，上碍脾胃，以致水病侮土。或为水液不行常道，或为精微不摄，或为肾络受损、血溢脉外，均离不开脾土失于健运。而治脾固土，一可使纳增神振，气血运化有源；二可以后天补养先天，脾健肾强；三则脾胃健旺，更好地发挥药效。因此本病的辨治应以肝肾为中心并注意固护脾土，一者祛邪不可重投、久施苦寒之品，以免损伤脾土，遏其健运；再者可据标本虚实或酌加护中益胃之品，或以健脾益胃为主。
2 祛邪扶正，治当标本兼顾
中医学认为,hbvgn的病机特征为本虚标实、虚实夹杂。本虚为肝肾阴虚或脾肾气(阳)虚以及气阴两虚，以脾肾为重。因脾虚则健运失司、清浊不分，肾虚则气化无权、封藏失职，以致精微下泄；标实以湿热邪毒壅阻三焦气机为著。而病程发展过程中，湿热疫毒氤氲不化，阻滞气机，障碍血行，气滞血瘀是其必然结果［３］。邪毒日久不去，耗气伤阴，则终致肝脾肾虚损。总之，本病是由实致虚，邪实与正虚并存。日久邪实与正虚互为因果，形成恶性循环，并贯穿疾病的始终， 影响 疾病的发生、发展、变化与转归［５］。因此治疗上宜遵循祛邪扶正、标本兼顾的原则，使祛邪不伤正，扶正不助邪，同时根据病情或以治本为主，或以治标为急。祛邪 应用 清热解毒利湿、疏肝解郁、利水消肿、活血化瘀等法，以消灭体内病毒，改善机体微循环，促使组织恢复；拂正多用益气健脾、滋阴柔肝、滋养肝肾等法，以改善机体的免疫功能，增强机体的抵抗力，促使病情改善。 现代 医学 研究 证实，白花蛇舌草、半边莲、蒲公英、白头翁、虎杖、栀子、茵陈、黄连、黄柏、生薏苡仁、猪苓、泽泻等解毒利湿类药有抑制病毒复制的作用，而黄芪、冬虫夏草、党参、白术、五味子、太子参、阿胶、菟丝子、淫羊藿、女贞子、桑寄生等益气养阴、补益脾肾类药具有提高机体免疫功能的作用［4、5］。
hbvgn病程较长，不同的病变阶段虚实有异，邪有轻重，故治宜分期施治、攻补相宜，且治肝治肾互相兼顾、交错而行。病变初期以标实为主，多因湿热蕴结于肝，下及于肾，故治宜祛邪安正：肝脏损害为主者，宜清热利湿、凉血解毒；肾脏损害为主者，宜清热解毒、利尿通淋。病变中期本虚标实并重，多因湿热瘀毒互结并渐伤正气，故治宜祛邪兼扶正固本：肝脏损害为主者，扶正宜疏肝理气、益气健脾；肾脏损害为主者，扶正宜益气健脾、固肾泄浊。病变后期以本虚为主，多见肝肾阴虚、脾肾阳虚或气阴两虚，故治宜扶正固本：肝脏损害为主者，宜健脾柔肝、滋养肝肾；肾脏损害为主者，宜益气补肾、调理阴阳。湿热疫毒固然是本病致病的主要病理因素，但湿热久蕴，气机郁滞，血行受阻，加之久病耗气伤阴，血行迟缓无力，必致瘀血形成。故在病程 发展 变化过程中，气滞血瘀是其必然结果，甚至可以成为贯穿于疾病始终的病机，活血化瘀应贯穿于 治疗 始终。 现代 医学 研究 表明，肝肾微循环障碍、血黏度高、免疫复合物的沉积是导致hbvgn的重要机理,采用活血化瘀的药物，可以改善血黏度，改善微循环［4、5］。肝脏损害为主者，活血药宜与益气养血之品合用：初期宜选配凉血化瘀之品，如赤芍、郁金、虎杖、牡丹皮等；中后期宜选配化瘀散结之品，如三七、桃仁、红花、丹参、蒲黄、五灵脂等，或选配破结消之品，如三棱、莪术、水蛭、穿山甲、乳香、没药、皂角刺等。肾脏损害为主者，活血药宜与益气养阴之品合用：初期宜选配凉血与清利之功相兼之品，如泽兰、益母草、茜草、小蓟等；中后期宜选配化瘀散结之品，但较少用破结消之品以免耗伤正气。
不论肝炎抑或肾炎，除药物治疗外，饮食调养必不可少。饮食调养主要包括两方面：一为饮食忌宜，二为饮食治疗。对于辛辣刺激、煎炸及肥甘油腻类食品尽量不食或少食，严禁饮酒甚至嗜酒。肝脏损害为主者，少食脂肪类食物；肾脏损害为主者，摄盐应有所控制，有水肿及高血压者忌盐。提倡或适宜食用的食物主要是新鲜蔬菜、瓜果类、坚果类核仁，而淡水鱼、虾、瘦肉、鸡蛋等含高生物价蛋白质类食物能增加蛋白质的吸收利用率。在食物的烹饪方面，以汤、羹、煲类做法为上，忌煎炸、烧烤类食法［1、3］。另一方面，进食药膳或能直接治疗本病，或能起到辅助治疗作用。日常可食用鲫鱼、鲤鱼、鲜蘑菇、红枣等调理脾胃，西瓜、冬瓜、芹菜、蕃茄等清热解毒利尿，黑木耳、冬菇、洋葱、胡萝卜等抗凝降脂。常用药膳选方有：肾脏病变见蛋白尿者可予人参(或党参)黄芪粥、芡实白果粥、山药莲子粥等益气健脾补肾，水肿者可予玉米(须)、赤豆茶、黄芪鲤鱼汤、茯苓粳米粥等行气利水消肿，血尿者可予荠菜粳米粥、乌梅莲子饮、苎麻蜂蜜饮等清热固涩止血；肝脏病变者可予芹菜萝卜车前子汁、凉拌橘皮丝等疏肝理气，冰糖莲子粥、香菇薏米粥等健脾疏肝，三七炖母鸡、丹参炖田鸡等活血化瘀，银耳杞子里脊汤、虫草甲鱼汤等滋养肝肾。此外，饮食调养并不一味追求食物的营养价值和食量，必须注意脾胃功能的强弱，补不宜杂，量不宜大，以免“虚不受补”， 影响 疾病康复，甚至加重病情。
综上所述,hbvgn的辨治应注意辨病与辨证相结合，抓住本病肝肾同病、累及脾土的病位及本虚标实的病机特点，根据不同病变阶段的标本缓急施治选药，并始终贯穿活血化瘀法。长期治疗，日常重视饮食调养，方能收到良好的治疗效果并控制病情的发展。
