【关键词】  手术室  急性闭合性颅脑损伤  护理
        ⅲ级急性闭合性颅脑损伤的病人由于急需手术，在病区或急诊室只能作短暂观察后送入手术室。在手术室对这类病人的护理要点是监护防治一些导致和加重颅内高压的因素。现将护理体会报告如下。
        1 保持呼吸通畅，防治缺氧
        重度颅脑损伤的病人，多伴有意识障碍，咳嗽及排痰的反射机能也减弱或消失，有时发生声门痉挛，引起呼吸困难、缺氧。同时病人另有肺水肿的倾向，呼吸道分泌物增多潴留于氧管或支氧管内，使缺氧更加严重。其结果；一方面可因肺水肿增加呼吸阻力，减少呼吸交换量，影响静脉回流，加重脑水肿，促进颅内高压。另一方面，脑组织缺氧，又加剧脑水肿、脑损伤，使呼吸遭受抑制，形成恶性循环。因此，重度颅脑损伤的病人保持呼吸道的通畅，改善呼吸困难，纠正缺氧是护理的重要环节。
        背部垫薄枕，以伸展颈部。置开口器、舌钳，将牵舌出口腔。用吸引器清除上呼吸道的分泌物。吸引管通过口腔至咽部，尽量不经鼻腔入吸引管，以免有颅底骨折、脑脊液、鼻漏时导致颅内感染，鼻腔的分泌物用棉签轻柔清除。wWw.11665.COm2 h翻身、叩背1次，吸痰时动作要轻柔，头偏向一侧，痰液黏稠可雾化吸入，同时在吸入液中加入庆大霉素，温度一般在32 ℃～34 ℃，湿度45%～65%，保持呼吸道通畅，有效预防坠积性肺炎的发生。对严重颅脑损伤，深昏迷，气管内分泌物阻塞；咳嗽反射减弱或消失；有胸部、颜面等合并伤引起呼吸阻塞。宜尽早进行气管切开术，并做好气管切开术后的护理,要求：采用“y”型气管金属导管，便于高频吸氧的同时作气管内吸引；如计划全身麻醉时，要尽快先插入气管导管，清除呼吸道梗阻，正压通气给氧。以无菌吸痰管吸出套管内的痰液，也可将沐舒坦15 mg加入生理盐水50 ml稀释后以每小时2 ml持续泵入气道，稀释痰液便于吸出。同时指导家属为病人加强营养，增加蛋白质和维生素的摄入，以增强机体抵抗力。
        2  改善躁动不安状态
        颅内压增高、呼吸道不通畅导致缺氧、尿潴留导致膀胱过度充盈、大便于硬导致排便反射、冷、热、饥饿等不舒适均可引起躁动。昏迷病人躁动不安。寻找并解除引起躁动的原因，不盲目使用镇静剂或强制性约束，以免导致颅内压增高。适当加以保护以防外伤及意外。若躁动病人变安静或由原来安静变躁动，常提示病情变化。可加深呼吸抑制，加剧颅内压增高，如果轻易采取捆绑约束或给以镇静药物的办法处理．势必使伤情恶化。所以，必需要先查明原因，一般多为如下原因所致：①脑受压、脑水肿的加重；②有合并伤存在，如四肢骨折、胸部损伤；③尿潴留膀胱膨胀。留置导尿管。敞开(剪开)衣裤，细致检查有否合并伤。有四肢骨折和关节脱位者，即行夹板固定。有多发性肋骨骨折、血气胸、反常呼吸、内脏破裂、腹腔内出血者，因伤情威胁病人生命，先作急救手术处理后。再进行开颅手术。 

        3  输液通道的监护  
        颅脑损伤颅内高压的病人，临床表现为昏迷、血压高、脉洪大缓慢，即使病人有轻度的血容量不足，也常会被颅内高压的症状掩盖。除非合并股骨骨折、骨盆骨折、内脏破裂等内出血的病人，才明显出现低血压、休克，所以，对颅脑损伤的的病人不要忽视低血容量的存在，治疗上不可盲目脱水，也不可无安排计划的输液。从静脉通道中输入的液体内容、输液量、速度等必需准确监护，使病人在手术中能安全过度，并对术后脑损伤的诙复，奠定好的基础。

        3.1输液管下端装置输液三通开关。
        3.2手术前先用10％葡萄糖液250-500毫升，每小时输入10-15克。必要时加推注50％葡萄糖50-60 毫升。高渗糖能促进脑组织对氧的利用率，改善缺氧，有助于颅内高压的减轻和稳定。由于严重损伤的病人呈急性应激状态，用晶体溶液可发生钠潴留，增加细胞外液容量，尤以组织间液的容量增加明显。若速度再快，会加重心肺负担而致肺水肿。
        3.3利尿药物的应用：①20％甘露醇或25％山梨醇25-250毫升，快速静脉滴注，20分钟后改善症状，2-3小时内降低颅内压4366％，作用维持六小时以上，若用药四小时内，尿量不足200毫升，应检查肾脏有无合并伤和有关疾病；②速尿(呋塞米)20-60mg肌注或静注，有利尿快和抑制脑脊液生成的作用；③20％白蛋白20-50毫升，静脉滴速<2毫升／分，能利尿、平衡机体渗透压和降低颅内压。
        3.4并存有低血容量的病人忌纠正过快：在监护中要观察和分析生命体征的变化。在开颅手术中，为了配合手术降低颅内压，我们首先给予速尿或20％甘露醇静脉速滴。如果颅内血肿清除后，血压显著下降，脉搏快速、呼吸频率增加，宝考虑病人血容量不足，则输白蛋白、碳酸氢钠平衡液，全血或右旋糖酐，但须控制晶体溶液的入量。当血压加升至正常范围，脉率减慢，呼吸平稳，尿量≥30毫升/小时(必要时测cvp≤12厘米水柱)后，则要控制输液速度、液体内容、输液量的安排，以免导致脑水肿以及在术中、术后发生和加重脑肿胀。
        4  器械护士的配合
        手术室接到通知单后，器械护士要立即着手准备，备好手术所用器械。如需显微手术器械，要备好大量生理盐水冲洗以保持手术野清晰。器械护士要准确判断手术进程，听清指令，迅速准确地传递手术器械，尽量减少器械的来回传递。对暴露的脑组织各部位要用湿盐水棉片覆盖，以吸除脑脊液和冲洗液，减少对脑组织的损害。将双极电凝器、吸引器、冷光源等置于自制的布兜内固定于术者便于取放处。要保持手术台清洁无菌，手术器械摆放有序，对术中所用到的物品单独放置，如纱布、棉片等，以便关闭缝合前核对。提前备好所用器械并处于功能位置，如提前将银夹置于银夹钳上。
        5  小结
        通过在手术室对ⅲ级闭合性颅脑损伤的病人进行监护防治导致和加重颅内高压的一些因素后，使病人安全平稳地度过手术关。控制减轻了术后发生的脑肿胀及肺部并发症。对促使病人能早日康复和降低死亡率起着重要作用。
参 考 文 献 
[1] 卫素琴，冯蕊珍.重型颅脑损伤病人的呼吸道护理[j].护理研究,2008,18(4c):1077.
[2] 江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学［ｍ］.上海：第二军医大学出版社，1999：1.