冠状动脉旁路移植术120例临床分析
【关键词】 冠状动脉疾病;冠状动脉旁路移植术;心室室壁瘤
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2001年12月—2009年7月，我们共完成冠状动脉旁路移植术120例，效果良好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
拟行冠状动脉旁路移植术病人120例，男104例，女16例;年龄43～77岁，平均(52.3±8.1)岁。其中陈旧性心肌梗死45例，不稳定型心绞痛86例，并发高血压52例，糖尿病15例，左心室室壁瘤5例，慢性阻塞性肺病6例，冠状动脉支架植入术后5例。术前心功能(nyha)ⅱ级52例，ⅲ级60例，ⅳ级8例，左心室射血分数34%～68%。
1.2 手术方法
手术在全麻下经胸骨正中劈开切口入路，备取左乳内动脉，同时备取大隐静脉和(或)桡动脉。体外循环心脏停搏下行冠状动脉旁路移植术(ccabg)58例，经升主动脉及右心房插管建立体外循环，主动脉根部顺灌冷血含钾停搏液23例，顺灌+经冠状静脉窦逆灌35例。WWW.11665.COm心脏停搏后，自横窦绕过升主动脉根部后方置入纱布条，结合左肺下静脉与下腔静脉入口之间缝置的纱布条，显露目标血管，70 prolene线行移植血管与冠状动脉远端血管吻合，左乳内动脉与左前降支吻合完毕后，开放升主动脉，心脏复搏后，主动脉夹侧壁钳，行移植血管近端与升主动脉吻合。并发室壁瘤5例，行切除3例，折叠缝合2例。非体外循环心脏搏动下行冠状动脉旁路移植术(opcabg)62例：小剂量肝素化(1 mg/kg)，同时做好不同程度的体外循环准备，沿左膈神经缝心包牵引线3根，在左肺下静脉与下腔静脉入口之间缝纱布条协助心脏暴露，心脏固定器固定靶血管部位心脏，缝置冠状动脉阻断带，切开冠状动脉，植入合适的冠状动脉内分流栓，辅以二氧化碳吹管，创造无血手术野，首先用70 prolene线行左侧乳内动脉与前降支吻合，建立前降支血供后再行其他靶血管的吻合，其中4例术中改为体外循环下冠状动脉旁路移植术。
1.3 治疗结果
本组120例，冠状动脉移植384支，每例平均移植3.2支。采用左乳内动脉行左前降支血管移植120支，采用桡动脉行右冠状动脉血管移植6支，取大隐静脉行钝缘支、后降支血管移植258支。opcabg组术后呼吸机平均辅助8 h，术后18 h平均引流量320 ml;ccabg组术后呼吸机平均辅助12 h，术后18 h平均引流量360 ml。术后并发低心排血量综合征4例，2例使用主动脉内球囊反搏(iabp)辅助治疗治愈。死亡3例，其中术后发生低心排血量综合征2例，昏迷伴多脏器功能衰竭1例。其他并发症包括：急性左心功能衰竭1例，心律失常(室上性心动过速、房颤)7例，出血二次开胸3例。
随访2月～5年，1例术后8个月死于心律失常，3例术后再发心绞痛，余病人均恢复生活自理或正常工作。
2 讨 论
ccabg优点:建立体外循环，首先为手术的安全性提供了保障，给外科医生创造了无血的、静止的视野，有利于进行冠状动脉的精细吻合，但体外循环本身所造成的术中及术后全身炎症反应却无法避免。 opcabg因不使用体外循环，完全避免了体外循环所导致的全身性炎症反应，损伤轻、恢复快，降低输血量，缩短呼吸机辅助时间及住院时间[23]，特别是对那些不能采用体外循环或采用体外循环有危险的高危病人优势更加明显[4]。opcabg中手术操作是影响循环系统稳定最重要因素，而且这种循环系统的波动有时较为剧烈，心脏对于循环波动的反应也难以预测，及时识别和处理是避免心脏发生恶性心律失常，保障病人安全的关键所在。整个手术过程均要求病人心率、血压平稳，心肌氧供充分而氧耗最低。根据术中情况适当使用β受体阻滞剂及舒、缩血管药物是必要的，但大多数情况下，合理地调整好血容量，正确地搬动心脏，给心脏一个充分适应的过程，以尽量减少频繁地使用药物。正确地使用合适的分流栓既可分流冠状动脉内血流，又可保持术野的干净无血，熟练巧妙地借助分流栓的不同移位，既为吻合带来方便，又可防止吻合口缝合不当造成的狭窄。本组62例病人中有3例年龄大于70岁、伴束支传导阻滞者，术中先放置临时心脏起搏器，移植过程中未使用药物对循环进行干预;其余59例中只有8例术中使用药物对循环系统进行了干预。手术中一旦病人发生血流动力学严重不稳定，直视下心肌收缩不满意，心电图出现明显心肌缺血表现，用药物难以逆转的低血压、严重心律失常，应及时建立体外循环，及早减轻心脏负荷，恢复心肌供血，不应该为了追求opcabg的成功率而丧失挽救病人的机会[1]。本组有4例即因此改为体外循环下手术。
本组5例同时行室壁瘤切除或折叠手术，术后2例发生低心排综合征，应用iabp作为辅助治疗，效果满意。对于手术前心功能差、室壁瘤体积大、左心室射血分数值降低，术后脱离体外循环机比较困难，或需要高浓度正性肌力药物才能勉强维持正常血压者，尽早使用iabp常能收到很好的效果，可明显降低术后死亡率[5]。
本组全部病人均选择左乳内动脉与前降支吻合，右冠状动脉、钝缘支和对角支及后降支则用大隐静脉或(和)桡动脉作为血管移植材料，术后疗效满意。由于大隐静脉具有取材容易且长度足够，口径大、吻合方便等优点，是理想的血管移植材料。随着对动脉材料的逐步了解，以及手术技术的进步，全动脉化血管移植应用逐渐增多，对于期望寿命大于10年，无肥胖、胰岛素依赖型糖尿病及桡动脉优势血供者，均应考虑实施全动脉化。全动脉化血管移植手术对手术技术和围术期处理要求比较高，但远期通畅率高，心绞痛复发再手术率低。杨苏民等[6]认为，在掌握适应证、技术条件允许的条件下应尽量采用全动脉化血管移植。
病人术前4～7 d停用阿司匹林类药物，改为皮下注射克赛40 mg，每天2次。其他硝酸酯类药物及β受体阻滞剂等应用至术晨。术前积极治疗高血压、糖尿病等并发症，控制血压在(15～19)/(10～11) kpa，并发糖尿病者，改为胰岛素控制，使空腹血糖<8 mmol/l。术前合并脑栓塞者，复查头颅ct，明确有无新发病灶，以免与术后并发的脑栓塞混淆。年龄>70岁的老年人多伴有糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病及慢性肾衰竭等，术前需要采取针对性治疗措施，指导病人进行肺功能锻炼，维持好心率和心律，改善心脏低氧状态，增加心脏储备功能，降低围术期并发症[7]。术后常规应用增强心肌收缩力的药物和硝酸甘油，一般给予多巴胺2～8 μg/(kg·min)，硝酸甘油0.01～0.5 μg/(kg·min)，维持24～72 h，β1受体阻滞剂的应用视心率快慢决定。术后第1天胸骨后引流减少后，有15例皮下注射克赛40 mg，每天2次，共5～7 d，后改为口服肠溶阿司匹林，其余病人直接口服肠溶阿司匹林。
综上所述，冠状动脉旁路移植术是治疗冠心病的一种安全、有效的方法，娴熟的手术技巧与严密、细致的围手术期管理是保证手术成功的关键。积极有效地应用外科方法治疗心肌梗死并发症(如心室室壁瘤等)，可延长病人生命，提高生存质量。在条件允许下，尽可能采用动脉移植，以提高远期通畅率，以减少心绞痛复发及再手术率。
【参考文献】
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[3]胡盛寿,吴清玉,任杰,等. 34例非体外循环冠状动脉搭桥术[j]. 中华胸心血管外科杂志， 1999，15(6):321323.
[4]diegeler a, matin m, falk v. coronary bypass gralting without cardiopulmonary bypass technical considerations clinical results and followup[j]. thorac cardiovase surg, 1999,47:1418.
[5]吴清玉. 冠状动脉外科学[m]. 北京:人民卫生出版社, 2004:201.
[6]杨苏民，徐平. 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人冠状动脉旁路移植术的治疗效果[j]. 青岛大学医学院学报， 2003,39(2)：187189.
[7]牛兆倬，池一凡. 降低高龄冠状动脉旁路移植术手术风险的研究[j]. 齐鲁医学杂志， 2008，23(2)：133135.
