【摘要】目的：探讨风湿性心脏瓣膜成形术的手术风险。方法：对2007-2010年我科收治的60例风湿性心脏瓣膜病患者接受瓣膜成型手术治疗的风险发生进行回顾性分析。结果：手术死亡4例，余随访12～24个月心功明显改善。结论：心脏瓣膜成形术治疗风湿性心脏瓣膜疾病可收到较好的效果，风险相对来说较小。
【关键词】心脏瓣膜病；瓣膜成形术；手术风险
风湿性心脏病系风湿热后遗症，是因急性风湿热引起心脏炎后，遗留下来并以瓣膜病变为主的心脏病。由于心脏瓣膜(包括瓣叶、腱索及乳头肌)的炎症引起的纤维化、结构毁损、缩短、粘连，缺血性坏死，粘液瘤样变性，钙质沉着或先天发育畸形，使单个或多个瓣膜发生急性和慢性狭窄和(或)关闭不全等功能障碍者，称为心脏瓣膜病［1］。在我国约有一百多万瓣膜病患者，在所有心脏病手术中，瓣膜病将近1/3，由风湿热引起的瓣膜病占其发病率的1/2以上，一般经过10～15年逐步出现心力衰竭。
目前治疗心脏瓣膜病的外科手术治疗主要为心脏瓣膜成形术，即对损害的瓣膜进行修理；我科收治60例风湿性心脏瓣膜病患者收到良好的效果，在手术过程中存在着一定的风险性，对于风险的分析有利于对手术的成功率，现在报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料 本组60例，男34例，女26例，年龄17-67岁，平均35岁，全组病人均为风湿性心脏瓣膜病人，单纯二尖瓣病变44例，其中8例合并三尖瓣关闭不全，尖瓣及主动脉病变8例，其中3例合并三尖瓣关闭不全，共有4例合并左房血栓，其中1例为第三次心脏手术，二次二尖瓣血栓形成卡瓣者。wWw.11665.com临床表现：二尖瓣面容、心悸、气短、口唇、颜面青紫、两颧暗红。呼吸困难，心尖部可触及舒张期震颤，有反复心衰发作病史。
1.2手术方法 手术均实施气管插管静脉复合全麻，行中、低温体外循环下阻断升主动脉手术，灌注4：1含血心肌保护液。中度血液稀释，红细胞压积(hct)维持在0.20-0.25，经主动脉根部或冠状动脉人口灌注温血和低温氧合血，灌注流量2.0-2.6l/min·m2，灌注压44-60mmhg，心脏表面置冰屑，体外循环过程中平均动脉压维持在60mmhg以上。本组患者均经右心房、房间隔径路施行作devega或kay三尖瓣成形术，使瓣环缩小至3.0～3.5cm。同时行左心房血栓清除术4例，术中均置换为人工机械瓣膜，共置换60枚。主动脉阻断时间为(87±39)min，体外循环时间为(99±37)min。术中常规采用自体放血，术后回输及超滤技术，平均超滤脱水(1534±90)ml。体外循环时间开放升主动脉后心脏自动复跳17例，电击复跳13例，使用呼吸机(21.6±6.5)h。术后继续监测患者的动脉、左心房与右心房压，酌情应用心肌收缩药物维持心功能，注意补充血容量，必要时应用扩血管药物。所有患者瓣膜均有病变的患者身体能量储备差，心肌也有不同程度的纤维化，再加上全身组织间隙的水肿，术后护理往往直接关系到手术的成败。
2结果
60例风湿性心脏瓣膜病患者，4例术后呼衰，一周到20天期间死亡。
围手术期风险出现一共18处，其中心内膜炎发生5起，切口感染发生4起，室颤5例、低心排4例，均为围手术期的风险。风险发生率30%。
3讨论
一些瓣膜发育不良或瓣膜结构的破坏是不可逆转的，而这些病员药物治疗仅可缓解症状，但不能解决根本问题，因此，手术成为目前治疗的主要手段。
手术治疗有以下两种手术：心脏瓣膜成形术和心脏瓣膜置换术。（1）二尖瓣分离术：适用于粘连性狭窄。合并妊娠而需手术者宜在孕期6个月以前进行。（2）人工瓣膜替换术：常用机械瓣或生物瓣。应用外科手术的方法，将无法恢复正常功能的瓣膜切除，替换上人造的瓣膜，就可以恢复正常的生理功能，解除或改善临床症状。人工瓣膜目前有两种：一是生物瓣膜，优点是接近生理血流，无需终身抗凝。缺点是容易出现退行性变，适用于年长者。二是机械瓣，优点是耐久性能稳定，血流动力学好，使用寿命长，缺点是需终身服用抗凝药物。只要抗凝药物的剂量掌握的好，一般不会产生不良影响。但是也要注意对于风险的防治。
采用心脏瓣膜成型手术时，手术有可能造成患者心肌超微结构损害严重，其具体表现为：（1）细胞浆出现透明区；（2）肌浆膜水肿；（3）线粒体凝缩；（4）外膜破裂；（5）肌原纤维走向紊乱；等。患者心肌超微结构的损害可能会直接引起心肌缺血、缺氧等问题，轻者造成患者术中室颤、低心排，重者可能会直接导致患者术中死亡。此外，心肌超微结构的损害还会导致患者术后恢复缓慢，或者在恢复过程中再度出现其他不良反应。
参考文献
［1］耿希刚. 心脏瓣膜成形术［j］. 医师进修杂志, 2004, (08) .
［2］何斌. 风湿性主动脉瓣膜病行主动脉瓣叶拓宽成形术中期随访结果［j］. 国外医学.心血管疾病分册, 2003, (01).
［3］ 梅举,张宝仁,邹良健等. 主动脉瓣关闭不全成形术的临床研究［j］. 第二军医大学学报, 2005, (12) .
［4］ 王志农,徐志云,张宝仁等. 二尖瓣前瓣病变成形手术治疗的效果［j］. 第二军医大学学报, 2003, (03) .
［5］黄保堂. 瓣膜成形术治疗二尖瓣病变的进展［j］. 华夏医学, 2000, (06) .
［6］刘亚州,王志维. 主动脉瓣成形术治疗主动脉瓣关闭不全进展［j］. 国际外科学杂志, 2006, (02) .
［7］唐昊. 扩张型心肌病的二尖瓣手术:瓣膜成形还是瓣膜置换［j］. 国外医学.心血管疾病分册, 2001, (06) .
