脊柱手术后脑脊液漏的观察和护理
【关键词】 脊柱手术；脑脊液漏；观察护理
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脑脊液漏是脊柱手术最常见的并发症之一，有学者统计其发生率约为2.3%～4.9%。其发生与多种因素有关，除了椎管条件、粘连等本身因素外，不适当的手术操作也是造成脑脊液漏的重要原因。发生脑脊液漏后，如处理不当往往可形成脑脊膜假性囊肿、神经根损伤，严重者导致伤口感染不愈、蛛网膜炎或脑炎甚至死亡等［1］。我科2004年1月～ 2008年12月，共实行脊柱手术205例，术后发生脑脊液漏5例，发生率为2.4%。由于能及时发现，及时处理，没有发生脑脊髓膜炎的病例，全部治愈出院。现将护理体会报告如下。
临床资料
本组病例男3例，女2例，年龄46～54.5岁，平均52.1岁，均发生于胸、腰椎段的手术，3例是发生于腰椎间盘突出合并椎管狭窄者，2例为腰椎爆裂型骨折并发硬脊膜损伤的患者。发现脑脊液漏的时间为术后2～3 d，4例采用保守疗法，1例给予硬脊膜重新修补后愈合。wwW.11665.cOm本组病例在发现脑脊液漏后，均在48～72 h拔管，然后采用加压包扎或封闭漏口、用沙袋压迫切口等措施，5位患者均收到良好的效果。
观察与护理
1.生命征的观察和环境的要求
手术后遵医嘱给予去枕平卧6 h，监测体温、脉搏、呼吸、血压和血氧饱和度，1次/h，并准确记录，直至平稳。观察病人有无头昏、头痛、腰痛、颈项强直等症状，同时注意观察双下肢的活动情况，及时发现术中误伤脊髓或麻醉意外。一般6 h后双下肢尚不能动弹，甚至感觉也没有恢复者要及时报告医生，查找原因并作出必要的处理。病室要求安静，空气流通好，温度和湿度适宜，避免嘈杂，使病人能很好地休息。
2.引流液的观察
脊柱手术后，一般都放置引流管，这样有利于切口渗出物的引流，促进切口的愈合。护理上要保持引流管的通畅，每天从近端往远端挤压引流管3～5次，密切观察和记录切口引流液的颜色、性质和量。是否发生了脑脊液漏，主要是通过观察切口引流液来判断的。术后24 h内引流液多为血性液，一般不超过300 ml［2］。如果第一天引流出的液体颜色较为清淡，伤口出血停止后仍有清亮的液体流出，术后3 d引流量仍＞100 ml/d，则应考虑发生脑脊液漏的可能。应立即报告医生，将引流液送检，并采取相应的治疗和护理措施［3］。
3.心理支持
脊柱手术的病人本来思想负担就很重，他们往往担心万一手术失败后会造成终身瘫痪或残废，再也无法过正常人的生活。当发生脑脊液漏后，病人往往紧张、恐惧，这时最好由医生给病人说明脑脊液的来龙去脉，使病人了解脑脊液可以自生；虽然发生了脑脊液漏，只要处理正确，对今后的劳动及生活都不会有影响，鼓励病人消除恐惧心理，以积极的心态接受治疗和护理。
4.体位的护理
确诊为脑脊液漏后，要让病人绝对卧床，俯卧和侧卧位相交替进行，及时抬高床尾20～30 cm，防止因颅内压过低而发生的头痛。一般病人在拔管后用棉垫加压包扎伤口或用包有无菌巾的500克左右的沙袋压迫切口3～5 d。经处理后硬脊膜能够自行修复，脑脊液漏即停止。在脑脊液停漏后3 d将患者改为平卧位［4］。
5.防并发症的护理
引流管和伤口是最常见的感染来源。引流管要妥善放置，保持引流通畅，避免受压、扭曲和因过度牵拉而自行脱出。发生脑脊液漏后，不但切口难以愈合，而且容易引起逆行感染，重者可波及颅内，危及生命。因此，要采取有效措施，防止感染的发生。其中包括保持敷料和床上用品及衣物的清洁、干燥，更换引流袋时，一定要严格执行无菌操作技术，引流袋放置的位置要低于切口的出口部位，防止因引流液逆流而引起逆行感染。除了预防因引流管和伤口而引起的感染外，还要防止其他因素引起的感染，如减少人员流动；指导病人戒烟，注意保暖，进行有效的咳嗽和排痰，防止呼吸道感染发生；定期翻身，多喝水，防止压疮和泌尿系的感染等并发症的发生。
6.饮食护理
术后病人由于需卧床时间长，食欲差等可导致肠蠕动减慢，容易发生便秘。饮食护理中应给病人进食高蛋白、高热量、高维生素和富含膳食纤维的食物；配合给予按摩腹部等措施，可以促进肠蠕动，减少便秘的发生。在病情允许的情况下，给病人多喝水，以减轻便秘所造成的腹压和颅内压增高，也可以达到减少脑脊液从硬脊膜裂口渗出的目的。讨 论 脑脊液漏在脊柱骨折病人中可以由骨碎块直接损伤所致，胸、腰椎爆裂性骨折并发硬脊膜撕裂伤的发生率为18%～64%；如术中未给予修复可导致脑脊液漏发生。除了原发性损伤外，大部分为医源性。发生原因有椎管狭窄严重、黄韧带肥厚压迫硬脊膜并与其粘连、突出的椎间盘较大与硬脊囊粘连较重；按摩、多次注射类固醇药物及多次手术后硬脊膜与周围粘连造成手术困难、引起硬脊膜撕裂。另外术者经验不足，手术动作粗暴等也可造成脑脊液漏［1］。本组病例均在发现有脑脊液漏后48～72 h拔管，并加压包扎或重新缝合漏口、用沙袋压迫切口等。经处理后伤口3～5 d硬脊膜能够自行修复，脑脊液漏停止。脑脊液漏停止后，最好继续保持治疗体位，2～3天后恢复正常体位，防止因过早平卧造成压力增大而再次发生脑脊液漏；避免用力咳嗽和排便等也是预防再次发生脑脊液漏的关键。术后用常压无菌引流袋接引流管，一旦发生脑脊液漏，要及时给病人作好解释工作，及早报告医生，并根据医嘱做正确的处理和准确的记录。床上用物、衣物和伤口上的敷料要保持清洁、干燥，这对防止感染十分重要。在此期间要特别注意全身情况，保持水、电解质平衡，营养差者应静脉补充营养，以利于病人的顺利康复。
【参考文献】
［1］初同伟，周跃，王建，等，脊柱术后脑脊液漏的护理［j］.华南国防医学杂志，2008，1（22）：63.
［2］钟俊，明江华，彭昊，等.腰椎手术合并硬脊膜损伤及脑脊液漏的处理［j］.临床外科杂志，2001，9（5）：305.
［3］徐菁，彭付红.脊柱手术后脑脊液漏的观察与护理［j］.护士进修杂志，2006，1（1）：87.
［4］潘丽华，黄心英，张瑞林，等.腰椎手术后合并硬脊膜损伤及脑脊液漏的护理68例［j］.实用护理杂志，2002，7（7）：19.
作者：黄英燕 作者单位：广西南宁市邕宁区人民医院，广西南宁 530200
