腭裂修复同期行中耳鼓室置管术的围手术期护理
【关键词】 腭裂;中耳置管;护理
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腭裂性中耳疾病主要是渗出性中耳炎，近年来一些学者认为腭帆提肌是咽鼓管开放的主要肌肉，由于两侧腭帆提肌、腭帆张肌中线连线中断，止点前移，软腭缩短，导致两侧肌肉肌力薄弱而引起咽鼓管功能障碍，鼓室产生负压致鼓室积液形成分泌性中耳炎。由于腭部裂开，食物及唾液直接刺激咽鼓管口周围组织，以至于鼻咽部黏膜、腺样体慢性炎症，咽鼓管咽口肿胀，影响了中耳的通气引流，细菌容易经咽鼓管扩散至中耳引起病变，出现传导性耳聋。导致患儿在语言学习，说话交流方面受到明显的影响，妨碍智力、心理等方面的正常发育[1]。既往对腭裂患儿以单纯性修复腭裂关闭裂隙为主，忽略了听力的恢复。我科自2007年9月～2009年12月对36例腭裂患儿行手术修复的同时进行中耳探查及置管，对恢复听力，有效防止分泌性中耳炎的发生与进展取得了良好的效果。现将腭裂患儿修复同期行中耳置管术的护理体会报告如下。
临床资料
1.一般资料 腭裂患儿36例，男26例，女10例;年龄4～7.5岁，平均5.8岁，其中完全腭裂26例，不完全腭裂10例，在36例患儿中有6例曾有耳科就诊史。wwW.11665.coM
2.治疗方法 均在全麻下进行。消毒耳廓，外耳道及鼓膜，在0度鼻内窥镜的引导下，于鼓膜前下象限切开鼓膜，吸尽鼓室分泌物，积液黏稠者以地塞米松、α糜蛋白酶配成的注射液冲洗鼓室，再行负压吸引，直至干净，根据患儿的年龄及鼓室情况置入大小合适的哑铃形硅胶鼓膜通气管，并留置6～12个月，术后2～3周用抗生素滴耳，每日1～2次。
3.结果 术后2周～12个月复诊，平均复诊时间为5～8个月。复诊时均未发现中耳渗液，有8耳在复诊时发现通气管位置不正，3耳通气管阻塞，均予以及时处理，12个月复诊时通气管自行脱落或取出，脱落可见鼓膜疤痕、内陷，大部分鼓膜正常，听力测试明显改善，平均听力比术前提高了17 db，说明腭裂修复术同期行中耳置管，能治疗渗出性中耳炎并改善听力，有利于术后语言学习，治疗效果明显优于单纯腭裂修复术，具有手术操作简单、安全、有效等优点，值得推广应用。
护理措施
一、术前护理
1.心理护理 患儿由于是先天性缺陷，多自卑，性格内向，孤僻，同时又存在语言交流方面的困难及分泌性中耳炎双重疾病，所以我们要热情、周到、耐心细致的做好护理工作，让患儿及家属树立战胜疾病的信心，充分调动主观能动性。
2.健康教育 向患儿及家属介绍疾病的愈合情况，多数家长及较大患儿就诊的主要目的是做唇腭裂手术，对同时进行中耳探查及置管有所顾虑，对术后的效果改善抱有怀疑态度。因此，护理人员应帮助患儿和家长正确认识疾病和手术治疗的情况，告知他们腭裂患儿治疗目的是恢复腭部的正常解剖形态和功能，其中包括语言功能和中耳功能，两者同样重要[2]。同时告知鼓膜切开置管可产生如下效果：①消除鼓室积液，有利于患儿的听力恢复;②有利于咽鼓管功能的恢复;③促使鼓膜黏膜恢复正常;④防止鼓室积液的复发[3]。患儿入院后告知家属让患儿停止吸吮母乳及奶瓶，训练汤勺喂养，避免术后患儿对突然改变喂养不适应而哭闹，引起创口感染甚至裂开。与患儿及家属沟通时应根据他们的心理、情感、社交和经济文化背景进行交流，以取得家属的进一步信任。
3.术前准备 注意掌握鼓膜切开置管术的适应证，由于上呼吸道感染容易并发中耳积液，因此，近期有上呼吸道感染者不宜手术，而小于1岁的患儿由于外耳道狭窄，置管难度大也不宜手术。手术对象应除外由爆炸、传染性疾病、神经系统疾病、耳毒性药物、家族史等因素所导致的听力下降的患儿。术前检查时先做听力检查，告知患儿家属尽量配合，对不能配合的儿童给予10%水合氯醛(0.4 ml/kg)口服，待患儿安睡时进行检查，避免患儿哭闹，增加中耳内压力，造成测量的不准确。若外耳道内有耵聍，用0.9% n·s 100 ml加碳酸氢钠滴耳，以稀释耵聍给予清除，术前1天做抗生素药物过敏试验，对合作的患儿可用复方氯已定含漱液含漱，术前6 h禁食，4 h禁饮，确保手术安全。
二、术后护理
1.保持呼吸道通畅 全麻未清醒时，将患儿去枕平卧，头偏向有置管或探查过的患侧方向(双侧则平卧位)，有利于脓液及消毒液的流出。及时有效的抽吸口内、鼻腔内的分泌物保持呼吸道通畅，这是防止窒息的关键。
2.伤口观察和护理 观察患儿有无呛咳及吞咽情况，并注意血压的变化，以此判断伤口是否出血。患儿清醒后，由于疼痛饥饿，易烦躁哭闹，使伤口张力增加，刺激创面出血。此时，应有患儿最亲近的人陪伴，给予精神安抚，避免抓伤伤口，清醒后4 h可用汤勺或滴管喂食少量糖水以减少哭闹，从而减轻张力，促进伤口愈合。腭裂患儿如有少量鼻腔渗血可给予1%盐酸麻黄碱滴鼻。
3.生命体征的观察 腭裂手术后除了要监测血压、脉搏、心率、呼吸等生命体征外，最重要的是观察血氧饱和度，一般应保持在95%以上，由于患儿指(趾)端较小，应选用合适大小的探头以避免检测不准确。
4.口腔护理 除遵医嘱给予适量抗生素预防感染以外，更应保持伤口和口腔清洁。小儿免疫功能不完善，机体抵抗力低，口内分泌物不宜彻底清除，自洁功能降低，使细菌积聚、繁殖，造成伤口感染裂开，形成口鼻瘘，因此术后应进行口腔护理每天2次，给予复方氯已定含漱液，不能配合含漱者，应在进食前后再进食少量温开水，除去口内食物残渣，以达到清洁口腔的目的。
5.外耳道护理 保持耳道清洁干燥，避免进水，术后1个月内禁止游泳。洗澡洗头时必须用无菌棉球堵外耳道，卧位时头偏向患侧或平卧。置管术后两周内使用抗生素滴耳，每天2～3次，减少感染的机会，同时注意引流物的颜色、性质、气味。
6.全身抗生素的应用 一般术后常规输液3～5 d，腭裂修复加中耳置管术后病人避免使用耳毒性的药物：如链霉素、卡那霉素、庆大霉素等氨基糖甙类抗生素及水杨酸盐类止痛药，这些药物通过血循环进入内耳，可损伤听觉系统，使患儿的听力功能进一步下降，年龄小的患儿尤其注意小儿输液的速度，防止肺水肿。
7.饮食护理 术后应少量多餐，给予营养丰富的流质饮食，并坚持用汤勺或滴管喂养，禁止使用奶瓶或吸管，以免增加伤口张力，影响愈合甚至造成伤口裂开。喂养时温度不宜太高以免引起伤口出血，术后两周内进食流质，3～4周改为半流质，5周以后逐渐过渡为普食，避免辛辣、刺激性的食物。
8.健康教育 腭裂伴分泌性中耳炎切开置管后，手术后1周出院，出院后2周复查通气管是否通畅。通气管虽然具有替代临时咽鼓管的作用[4]，但不可能清除中耳感染，作为异物长期留置反而容易构成感染因素[5]。鼓室置管的并发症发生率也会相应增高。主要的并发症有：①脱管：主要有掉入鼓室，应及时取出。②掉入外耳道，不予特殊处理，不必立即重新中耳置管，目的是避免过多的损伤鼓膜。③继发急性化脓性中耳炎，多见于置管术后早期，水进入外耳道，表现为疼痛，流脓，持续发烧，烦躁和哭闹。④鼓膜永久性穿孔以及鼓膜硬化，瘢痕化发生，与通气管留置时间长短有一定关系，因此，通气管留置时间最好在半年到1年之间，既可暂时维持中耳内压，引流积液，通气，又可减少并发症。术后1～2个月，每周检查外耳道、鼓膜有无感染，有无脱管及过敏反应。注意保暖，预防受凉感冒，如患急性上呼吸道感染，不可用力擤鼻，应及时医治，以免经咽鼓管逆行感染。教会患儿家长行咽鼓管间接吹张术，通过各种方法增加患儿做吞咽动作数次(如咀嚼口香糖等)，锻炼咽鼓管的启闭能力。向患儿及家属介绍患儿出院后语音训练的重要性，帮助其建立恢复语言的信心。如果患儿在一岁半以上者，术后3个月内复诊语音情况，在一岁半以内者出院6个月后复诊语音情况并开始语音训练。定期复查评价中耳功能及听力情况与术前对照比较。
【参考文献】
[1]田 薇，徐慧芬.腭裂与听力障碍[j].国外医学·口腔医学分册，1998，25(5)：277-280.
[2]seif s，dellon al.anstomic relationships between the human levator and tensor veli palatini and the eustachian tube[j]. cleft palate j，1978，15：329.
[3]石 冰.唇腭裂修复外科学[m]. 成都：四川大学出版社，2000：372.
[4]徐慧芬，徐丽蓉，何 勇，等.腭裂患者分泌性中耳炎的治疗[j]. 中华口腔医学杂志，2003，38(4)：270.
[5]hampal s，flood lm， kumar bu.the minigrommer and tympanosclerosis[j]. j laryngol otol，1991，105(3):161-164.
作者：黄新玲 作者单位：(桂林医学院附属医院口腔科，广西桂林 541001)
