晚期脊髓损伤病人行膀胱康复护理的效果观察
【摘要】 [目的]探讨对晚期脊髓损伤病人行膀胱康复护理的效果。[方法]将42例晚期脊髓损伤病人按病区分为观察组与对照组各21例。对照组行常规护理措施，观察组在对照组基础上进行膀胱功能训练康复护理。[结果]观察组治疗总有效率为95.2%，对照组19.1%，差异有统计学意义(p<0.01)。[结论]膀胱功能训练对晚期脊髓损伤病人的膀胱功能恢复有效。
【关键词】 脊髓损伤;漏尿;膀胱康复护理
abstract objective:to probe into the effect of carrying out bladder rehabilitation nursing for patients with spinal cord injury in advanced stage.methods:based on different wards,a total of 42 spinal injury patients in advanced stage were divided into test and control group randomly 21cases each.routine nursing care was given for patients in control group.besides that,patients in test group were carrying out rehabilitation nursing of bladder functional training.results:the total effective rate was 95.2% in test group cases and 19.1% in control group cases.there was statistical significant difference between them (p<0.01).conclusion:the bladder functional training is helpful for bladder function recovery of spinal injury patients in advanced stage.
key words spinal cord injury;leakage of urine;bladder rehabilitation nursing
2008年1月—2009年12月，随着我院康复医学科的成立，康复护理干预随之实施。wWw.11665.COM针对来我院康复休养的21例晚期脊髓损伤病人出现漏尿现象，采用膀胱功能训练康复护理，效果满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
42例晚期脊髓损伤病人均为男性，年龄28岁～57岁(41.7岁±2.6岁)。病人因自我膀胱管理不当，出现尿路不稳定现象，每天有漏尿发生。病人入院时随机分配到一病区、二病区进行康复休养，将一病区21例作为观察组，二病区21例作为对照组。观察组病人均为男性;年龄41.3岁±2.5岁;病程21.6年±12.8年;第12胸椎以上脊髓损伤7例，四肢瘫1例，第12胸椎以下脊髓损伤13例。对照组病人均为男性;年龄42.6岁±2.7岁;病程20.5年±12.6年;第12胸椎以上脊髓损伤6例，四肢瘫1例，第12胸椎以下脊髓损伤14例。两组病人性别、年龄、病程、损伤部位等一般资料比较差异无统计学意义(p>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 护理方法
对照组采取一般护理。指导病人多饮水，注意会阴局部清洁卫生，加强活动锻炼，排尿困难时，病人自行敲打、挤压膀胱区，促进排尿;通过留置导尿，定时开放，训练反射性膀胱形成。观察组在对照组基础上进行膀胱功能训练，有计划地进行康复护理，但不留置导尿，而是采取诱导排尿、间歇性导尿、按压排尿等方法。
1.2.2 疗效判定标准
有效：每周漏尿小于1次;好转：每周漏尿小于2次或3次;无效：每天都有漏尿现象。总有效率=有效+好转。
1.2.3 统计学方法
应用spss10.0统计软件包，计数资料采用χ2检验，p<0.01为差异有统计学意义。
2 结果
表1 两组病人疗效比较
3 护理
3.1 密切观察病情
观察病人进水量、尿量、尿色;注意尿道口分泌物颜色、气味;每周做尿液分析1次;观察有无自主性神经反射障碍，防止膀胱涨满引起异常升压反射及大量出汗。
3.2 一般护理
鼓励病人适当多饮水，以促进排尿，达到生理性冲洗膀胱的目的。做好会阴部护理，勤换尿垫，每日清洗会阴，保持局部清洁、干燥。尿壶持续接尿，及时倾倒尿液。留置导尿，通过定时开放促进反射性膀胱的建立。
3.3 膀胱康复护理
3.3.1 制订膀胱训练计划
收集资料，对病人膀胱情况进行评估。了解病人既往排尿方式;做尿液分析、b超、肾功能等相关检查;了解漏尿方式、残留尿和进行尿动力学测定。结合以上情况和病人损伤程度确定排尿方式，还要看病人痉挛程度，如果痉挛严重，避免刺激，不可采取间歇性导尿。对四肢瘫的病人由护士帮助完成训练。定期复查残留尿和进行尿动力学测定，一般1个月～3个月1次，以修正方案。根据膀胱压力监测，观察膀胱大小，小膀胱用药物调节，大膀胱(尿液大于600 ml)只能靠增加导尿次数来控制，一般500 ml以内为宜。
3.3.2 第12胸椎以上脊髓损伤的膀胱训练
采取先诱导后间歇性导尿的措施。诱导排尿采取：①一般在导尿前20 min叩击下腹部的膀胱区，时间为10 min～20 min，训练到周期性排尿为止。②摩擦大腿内侧、牵拉阴毛、挤压龟头、扩张肛门等，均能促发出自发性排尿放射[1]。③间歇性导尿，即在排除输尿管反流、尿道损伤、尿道狭窄、肾功能异常、严重泌尿系感染、发热等禁忌证后，实施间歇性导尿。有学者提出，对脊髓损伤病人实行无菌性间歇性导尿术代替留置导尿膀胱周期性扩张与排空，维持近似正常的生理状态，促使膀胱功能恢复[2]。间歇性导尿应注意:①4 h～6 h导尿1次，每次导尿时膀胱容量不超过500 ml。②根据病人情况调整导尿时间，病人的膀胱容量最好在400 ml左右，当残余尿量少于80 ml～100 ml时可停止导尿或每日导尿1次，帮助清除残余尿渣。③可选用橡胶、塑料、硅胶等材料制成的导尿管，最好选用能反复使用的材料。本研究采用的是一次性无菌塑料制成的导尿管。④教会病人自行导尿的正确方法。病人掌握这种导尿术，利于自我护理、独立生活。⑤制订饮水计划。有专人负责制订饮水量和导尿时间，并做好入量、尿量、残余尿量等的记录。
3.3.3 第12胸椎以下脊髓损伤的膀胱训练
①滚动按压法：当病人膀胱中度充盈时嘱其坐起，将拳头放在病人的耻骨与脐连线的中间，由脐部向耻骨方向滚动按压，顺时针方向，由上而下，由浅到深持续挤压膀胱，逼尿液排出。②拇指、四指分开按压法[3]：拇指放在髂前上棘，其余四指放在脐部由上到下缓慢滑行按压膀胱以助排尿。以上两法按压深度4 cm左右，间隔约1 min，重复1次挤压，直到膀胱排空为止，间隔2 h～3 h，再行挤压排尿。此方法可教会病人自行挤压排尿，但一定要注意手法得当，否则易引起尿液逆流。
4 讨论
漏尿是膀胱功能障碍的表现之一，尤其是滴漏性尿失禁，严重影响病人的日常生活。本组42例皆排除了感染和结石的存在，出现尿路不稳定的原因是因训练缺失使原有的反射性或部分反射性膀胱(需用手协助挤压排尿)不能保持。通过调查，训练缺失主要表现在，脊髓损伤早期规范的膀胱训练时间短(一般要求3个月～6个月，1.0年～1.5年基本稳定)，加之出院后原有训练中断或间断进行或缺乏科学的指导，而出现漏尿等尿路不稳定现象。即使这样，经过规范的康复训练，仍可以再建反射性膀胱或部分反射性膀胱(本研究对象的年龄未超过60岁)。训练时间要充分，尤其是第12胸椎以下脊髓损伤晚期病人，目的是稳固反射性膀胱的建立。本组训练及巩固时间共2年。康复护理人员根据病人的具体情况，制订膀胱康复护理计划，通过规范的膀胱训练措施，重建和稳固反射性膀胱。对于第12胸椎以上脊髓损伤晚期病人，因此类膀胱为高压性膀胱，训练时不可挤压膀胱，而应采取诱导排尿。当病人出现自主排尿后，如不能排尽尿液可实行间歇性导尿。当病人排尿间隔在2 h以上，膀胱容量超过150 ml，残余尿量少于80 ml，可停止间歇性导尿[4]。 第12胸椎以下脊髓损伤晚期病人不能直接按压膀胱，以免膀胱内压力骤升，使尿液经输尿管反流至肾脏形成肾积水。膀胱过度充盈时，不能压迫协助排尿，以免膀胱破裂。
【参考文献】
[1] 黄雪芳.脊髓损伤病人的膀胱功能康复训练及护理[eb/ol].[20100226]..cn/cn/infosystem/document/new 1664.htm.
[2] 励建安.社区康复护理[m].南京：东南大学出版社，2004：9.
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[4] 王茂娟，韩鸿，高帅，等.脊髓损伤患者尿失禁的护理[j].现代护理，2005，20(11)：1702.
