湿性愈合理论在下肢静脉性溃疡创面处理中的应用
【关键词】 静脉性溃疡;湿性愈合;应用
下肢静脉性溃疡在临床创面处理中，是较为棘手的问题，由于缺乏有效的创面处理方法，大部分患者发生溃疡后经久不愈，且反复发作，严重限制了正常的工作和社会活动[1]。因此，在对因治疗的同时，溃疡创面处理成为关键性问题。我科运用湿性愈合理论，对下肢静脉性溃疡患者进行创面护理，取得了良好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年8月至2009年6月在我科住院的60例下肢静脉性溃疡患者，男51例，女9例;年龄29～81岁，平均年龄57.6岁;临床表现为浅静脉曲张、肿胀、踝部色素沉着及溃疡形成。病因属于静脉返流55例，阻塞2例，混合性3例。病程29 d～5年，平均11.7 个月;溃疡面积1.5～20 cm2,平均9.8 cm2;将60例患者随机分为2组，每组30例，2组溃疡分级分别为：ⅰ级(溃疡面积≤5 cm2)：9例，10例;ⅱ级(5 cm2<溃疡面积≤10 cm2)：9例，8例;ⅲ级(10 cm2<溃疡面积≤15 cm2)：6例，6例;ⅳ级(15 cm2<溃疡面积≤20 cm2)：6例，6例。2组临床资料比较差异无统计学意义(p>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
2组患者均给予相同的综合治疗，包括基础治疗(使用弹力绷带、循环驱动治疗仪)，药物治疗(扩张血管药物)，根据各自溃疡的成因不同实施个体化手术。Www.11665.cOM治疗组在上述治疗的同时，根据“创面床准备”[2]的原则进行规范化的创面处理：(1)创面评估;(2)创面特点;(3)创面床的准备;(4)必要的支持治疗;(5)跟踪与教育。对照组则采用传统的干性愈合换药方法。
1.2.1 创面分期评估：治疗组采用基于创面基底颜色的分期评估系统：①黑期(坏死期)：创基牢固覆盖有较多黑色干性坏死组织或焦痂，渗出液少;②黄期(炎性渗出期)：创基坏死组织较少，炎症性渗出为主，组织水肿呈黄色腐肉状，见少量肉芽组织;③红期(肉芽生长期)：创基新鲜肉芽组织增生，填充创面缺损;④粉期(上皮形成期)：肉芽组织基本填满创基，上皮细胞增殖、爬行，重建皮肤保护屏障;⑤感染创面：可呈绿色，产生很浓的臭味，渗出液多。
1.2.2 局部评估：创面特点，创面深度，是否合并感染，局部血液循环情况，周围血管细菌学检查。
1.2.3 敷料种类：水胶体敷料(透明贴、溃疡贴、溃疡粉、溃疡糊等)、水凝胶敷料(清创胶)、藻酸盐敷料、泡沫敷料(渗液吸收贴)、银离子抗菌敷料等。敷料与创面之间存在多种形式的相互作用，为创面愈合提供湿性环境。
1.2.4 创面床准备：创面处理方案包括四部分，需要处理的问题可归纳为time,t:坏死组织(tissue nonviable);i：感染和炎症(infection and inflammation);m：湿性平衡(moisture balance);e:上皮化(epithelial ization)[3]。具体内容为：根据创面的不同时期、不同情况，选择与之相适应的湿性敷料：①首先用注射器抽吸生理盐水，对注射器加压形成涡流式水流彻底清洁创面。对分泌物较多的创面，可先用双氧水冲洗，再以生理盐水清洗;②黑期：采用外科清创、机械性清创和(或)自溶性清创等手段，着重减轻溃疡创面的坏死性、细胞性、细菌性负荷。自溶性清创选用清创胶均匀涂抹，外贴透明贴;③黄期：采用溃疡糊填充创面，外贴泡沫敷料;④红期：应用水胶体敷料或泡沫敷料以保护新生的肉芽组织，如渗液较多，可配合使用藻酸盐敷料;⑤粉期：采用溃疡贴或透明贴贴覆;⑥感染创面：可配合使用银离子抗菌敷料。湿性敷料更换时间：根据创面情况，渗出液多时1次/d，肉芽组织生长良好而渗出液少时2～7 d更换1次。
1.2.5 对照组使用传统的干性换药方法：用0.9%氯化钠溶液或双氧水清洗创面，根据创面情况外科清创或机械性清创，或选用凡士林油纱垫衬内层，外层覆盖无菌纱布加压包扎，根据渗液多少决定换药频次。
1.3 评价方法
比较2组患者溃疡创面愈合时间及换药次数。创面愈合评定标准：创面完全闭合，上皮组织完全覆盖。
1.4 统计学分析
应用spss 16.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗组患者创面愈合时间及换药次数比对照组明显缩短和减少，差异有统计学意义(p<0.05)。见表1。表1 2组患者创面愈合时间及换药次数比较
3 讨论
下肢静脉性溃疡是慢性静脉功能不全的严重并发症之一，由于其发病率高，特别是在中老年人中，严重影响患者的生活质量，并带来一系列社会经济学问题，已引起广泛的关注[4]。现代医学认为，下肢静脉性溃疡主要是由于下肢静脉瓣膜功能不全，导致下肢静脉压持续升高，纤维蛋白渗出，局部营养障碍，抵抗力下降，同时血液纤溶活性降低，清除纤维蛋白的能力下降，而最终导致组织坏死，溃疡形成。因此在根据溃疡的成因不同实施个体化手术的同时，溃疡创面处理尤为重要。
传统的创面处理方法即干性愈合的不足：(1)使创面局部脱水结痂，阻碍表皮细胞迁移。(2)频繁更换敷料，使创面局部温度下降，细胞分裂增殖速度减慢。(3)敷料与新生肉芽组织粘连，更换敷料时再次形成机械性损伤，从而延长了愈合时间。
近年来，伤口愈合新理论湿性治疗在英美等西方国家备受关注，有效管理创面渗液，保持创面湿润，合理选择湿性敷料，成为湿性愈合理论的主题。我国近几年也开始采用湿性敷料进行急、慢性伤口护理，从被动等待状态转向主动调控。
研究证实，湿性愈合疗法具有如下优点：(1)调节创面的氧张力，促进毛细血管的形成，刺激细胞增殖。(2)有利于坏死组织及纤维蛋白的溶解，在湿润环境下，坏死组织能被渗出液水合而释放组织细胞自身的纤维蛋白以及其他蛋白溶解酶，这些蛋白溶解酶能水解坏死组织而达到清创效果。(3)保持创面恒温，使创面局部温度接近体温，细胞分裂增殖速度快，缩短创面愈合时间。避免新生肉芽组织再次机械性损伤，阻止结痂形成。(4)发挥渗液的重要作用，创面的渗出液中含有丰富的营养和各种免疫细胞。(5)各种生长因子的释放，促进血小板衍生生长因子、转化生长因子、表皮生长因子、成纤维细胞生长因子释放。在创面的愈合过程中，多种生长因子释放可促进创面的愈合。(6)可加强白细胞的功能，创面在密闭性、半密闭性的环境中，有效防止细菌的侵入，既防止感染创面的细菌传播而造成医院的交叉感染，又有利于白细胞介导的宿主吞噬细胞发挥作用，提高局部的免疫力，增强灭菌的能力。综上所述，湿性愈合理论应用于下肢静脉性溃疡，可减少创面的换药次数，节省大量的人力资源，明显缩短创面愈合时间，加速创面愈合。
【参考文献】
1 李环.中药内服配合熏洗治疗下肢静脉性溃疡50例临床护理.齐鲁护理杂志，2008，14：108109.
2 朱家源，唐冰，朱斌.下肢静脉性溃疡综合处理的效果分析.中华外科杂志，2006，44：13401341.
3 harding kg，morris hl,patel gk.science，medicine and the future:healing chronic wounds.bmj.2002,324:160163.
4 nick jm.london,richard donnelly.abc of arterial and venous disease:ulcerated lower limb.bmj,2000,320：1589.
