妊娠期糖尿病的护理与管理
【关键词】 糖尿病，妊娠;血糖;营养政策;健康教育
随着我国人民生活水平的提高，妊娠期糖尿病发病率逐渐增高。近年来，我院重视孕期糖尿病的筛查，尤其对高危因素的孕妇，如孕前肥胖、高龄、孕妇低出生体重、2型糖尿病患者的家族史、乙型肝炎表面抗原(hbsag)携带状态，血三酰甘油含量高等孕妇均为重点检测[1]。妊娠可使隐性糖尿病显性化，使无糖尿病者发生妊娠期糖尿病，使原有糖尿病的患者加重[2]。
1 门诊筛查
筛查时间为妊娠24～30周，产科检查时常规做血糖筛查，空腹血糖>5.6 mmol/l，继续做糖耐量试验，1 h血糖≥10.6 mmol/l;2 h血糖≥9.2 mmol/l;3 h血糖≥8.2 mmol/l，4项中有2项达到或超过上述标准可诊断为妊娠期糖尿病。
2 干预措施
2.1 健康教育 健康教育是一门研究健康知识传播技术，针对危害健康行为的教育和干预方法[3]。妊娠期糖尿病一经确诊，门诊护士对其进行健康教育，包括发放糖尿病宣传手册，请糖尿病专家讲课2～3次，病友会等。反复讲解糖尿病是可控、可防、可治的疾病，以取得患者的配合。
2.2 饮食指导
2.2.1 能量计算:妊娠期糖尿病患者，一方面要控制血糖，避免血糖过高，致胎儿胰岛素分泌增加，另一方面又要注意胎儿本身的营养，同时要防止过分限制热量摄入，引起饥饿性酸中毒[4]。wWw.11665.cOm理想的饮食，既能提供足够热量，又不引起餐后血糖升高。成人休息状态下每日每千克标准体重给予热量105～125.5 kj，轻体力劳动125.5～146 kj，中度体力劳动146～167 kj，重体力劳动167 kj以上。妊娠中晚期热量需要增加，每日需增加836～1 672 kj(相当每日增加主食100 g，或主食50 g加250 g牛奶)[5]。
2.2.2 食物的组成:糖类占总热量的50%～60%，蛋白质一般不超过总热量的15%，脂肪占20%～25%。
2.2.3 合理分配:根据孕妇的饮食习惯、治疗情况或病情需要进行安排，可按每日三餐分配为1/5、2/5、2/5、或1/3、1/3、1/3、也可按4餐分1/7、2/7、2/7、2/7[6]。合理饮食分配在糖尿病的饮食护理中起着重要作用。
2.2.4 饮食的选择与制作方法:培训孕妇掌握实施基于血糖负荷(gl)概念的食物交换份法的应用。反复强调告知孕妇gl值≥20为高gl食物，11～19为中gl食物，<10为低gl食物，要求孕妇选择食物时参考《基于血糖负荷概念的食物交换份法》在同类食物中尽量选择低gl食物或高低搭配[7]。如1份白面包的gl值是17.9，而一份混合谷物面包的gl值是7.9[8]。糖尿病孕妇则更应选择混合谷物面包。同时反复指导糖尿病孕妇食物的烹调加工法，如同样是1份即食大米，煮1 min时gl为8.3，煮6 mingl升至15.7[9]。教育糖尿病孕妇应注意食物的烹调加工方法蒸煮时间，这样才能有效控制血糖。还要注意补充纤维性食物，纤维性食物有降低空腹血糖和餐后血糖以及改善葡萄糖耐量的作用，孕中期的孕妇易发生便秘，所以糖尿病孕妇更应摄入足够的纤维以降低和防止便秘。孕中期由于钙需要量增加，血清蛋白降低致蛋白质结合钙减少[9]。造成孕妇血钙下降，因此，糖尿病孕妇需要补充钙剂、或多食用含钙多的食物，如多食用牛奶、豆制品，避免因血钙低诱发妊娠高血压疾病及早产儿的发生。
2.3 运动指导 在我国对于运动治疗的认识已经明确，即坚持长期规律性运动锻炼，有利于提高糖尿病患者的胰岛素敏感性，控制血糖改善脂肪代谢紊乱，减少和延缓糖尿病慢性并发症的发生发展[10]。运动类型要根据孕妇有无并发症、年龄、体力等，选择有氧运动。
2.4 指导孕妇正确监测血糖 每日早、中、晚饭前30 min各监测血糖1次，餐后2 h各监测血糖1次，夜间22点测血糖1次，根据血糖的变化情况，调整饭菜的质和量，以维持血糖稳定，减少糖尿病对妊娠的影响。
2.5 监测胎儿的宫内情况 孕20周后除以上护理外还要教会孕妇怎样数胎动。在静躺或静坐的情况下，每天早、中、晚数胎动各1次，每次数1 h。胎儿从动开始到不动为1次，正常3～5次/h，3次相加×4≥30次，若胎动≤3次/h，或12 h胎动≤10次，均视为子宫胎盘功能不足，胎儿有缺氧情况，应及时来院检查胎儿宫内发育情况及胎儿的成熟度。
3 护理
3.1 心理护理 糖尿病孕妇面对自己及胎儿的健康受到威胁，可能无法完成“确保自己及胎儿安全通过妊娠及分娩过程”的母亲任务，而产生焦虑、害怕、低自尊的反应。如妊娠失败或胎儿死亡，或生下不健康的新生儿[5]。这种不良心理状态入院后表现得尤为突出，入院时存在不同程度的紧张、悲观情绪，甚至出现产后抑郁症。因此，做好孕妇的心理护理非常重要。
3.2 产前护理 护理人员热情介绍病区环境、主管医师、护士长、责任护士及同室病友，缓解孕妇的紧张情绪，指导孕妇左侧卧位、吸氧并自我监测胎动情况。根据孕妇的血糖情况制定饮食计划及胰岛素的用量并及时做无刺激胎心监护(nst)、b型超声监测胎儿的情况，估计胎儿的成熟度，遵医嘱应用糖皮质激素促胎儿肺成熟，适时终止妊娠。
3.3 分娩期的护理 血糖控制正常，无并发症，可经阴道分娩。进入产程后，应建立静脉液路，以便适时补液。每4小时监测血糖、尿糖和酮体，保持血糖≥5.6 mmol/l，以防发生新生儿低血糖[11]。加强产程的观察，严密观察宫缩、胎心、宫口扩张等情况，注意产妇的心理状态，及时向产妇及家属沟通产程进展情况并注意饮食情况，避免发生低血糖而影响产程进展，同时要防止血糖过高，发生代谢性酸中毒。密切观察产妇的生命体征及有无心悸、心动过速、盗汗、虚弱饥饿等低血糖症状。根据宫缩情况，可静脉点滴2.5 u催产素加入5%葡萄糖液，500 ml中，从每分钟8滴开始，根据宫缩情况，可逐渐曾加剂量，在15 min内调整到有效剂量(宫缩间歇2～3 min，每次宫缩持续40 s以上，宫腔压力不超过60 mm hg(1 mm hg=0.133 kpa))[12]，加速产程进展，避免产程延长，应在12 h内结束分娩，产程>16 h易发生酮症酸中毒;第二产程及时行会阴侧切，加速胎儿娩出，缩短第二产程;糖尿病患者因糖利用不足，能量不够，常伴有产程进展缓慢，子宫收缩不良，易发生产后出血，胎儿娩出后立即缩宫素10 u宫体直接注射，或10 u加于5%葡萄糖500 ml持续静脉点滴，防止产后出血。胎盘娩出后雌激素、孕激素、胎盘生乳素等抗胰岛素激素的迅速下降，故产后24 h内胰岛素的用量约为原用量的一半，加强产后胰岛素用量的观察。
3.4 新生儿的护理 无论新生儿大小均按早产儿处理，新生儿出生30 min即给予10%葡萄糖10～15 ml，同时帮助产妇尽早给新生儿喂奶，防止发生低血糖，低血钙、高胆红素血症，进食2 h后测血糖，并与生后6、12、24、48 、72 h连续监测血糖，保证新生儿的血糖水平达2.2 mmol/l以上。如果复测血糖水平<2.2 mmol/l，及时静脉补液。生后第2天口服葡萄糖水量逐渐减少，第3天停止，同时检测血糖每天1～2次，连续3 d;经皮肤测胆红素每天1次。及时发现低血糖的早期临床表现，定时监测外周血糖，有利于早期发现低血糖。低血糖新生儿多无症状，也可表现为反应底下、拒奶、体温不升、震颤等，严重时可表现为惊厥、尖叫，与其他原因所指的新生儿惊厥不易鉴别。新生儿低血糖发生惊厥时多为轻微型，表现不规律，有时与正常活动不易区分。如发现有眼睛反复抽动，眨眼，吸吮动作或呼吸暂停，应及时打开襁褓观察四肢有无抽动等，若不仔细观察常被忽略。新生儿低血糖是引起惊厥、呼吸暂停等严重并发症的原因之一，因此，要严密监测新生儿血糖的变化，防止低血糖的发生。
3.5 糖尿病孕妇围手术期的护理 妊娠期糖尿病不是手术指征，如有巨大儿、胎盘功能不全、胎位异常，或有其他手术指征，应行剖宫产。术后监测生命体征，准确记录出入量，维持液体平衡，，每2小时测1次血糖、尿酮体[13]。糖尿病并发泌尿系统感染的发生率为12%～20%，女性常见，糖尿病女性比非糖尿病女性高2～3倍[11]。每日用1/1 000新洁尔灭棉球擦洗外阴2次，无并发症尽早拔除尿管，防止发生泌尿系感染。血糖不稳定者，加强血糖监测并给予产妇心理支持和安慰，加强母乳喂养指导。加强病房管理，减少陪护及探视人员，防止发生交叉感染。每天室内通风2次，每次15～20 min;每日紫外线照射消毒30～60 min;室温保持在18～25℃，湿度在55%～65%，同时保持床单位的整洁、干燥，以保持产妇舒适。
4 出院指导
保持室内空气新鲜，注意通风，加强产褥期护理，增强营养，实施基于gl概念的食物交换份法的应用，坚持科学的饮食方式，促进产后的早日康复。
【参考文献】
1 袁丽芳.妊娠期糖尿病危险因素临床分析.现代医院，2008，8：4142.
2 丰有吉主编.妇产科学.第1版.北京：人民卫生出版社，2002.123.
3 杨延忠主编.健康教育理论与方法.第1版.杭州：浙江大学出版社，2004.3955.
4 蓝俊芝.妊娠期糖尿病的饮食结构及调整方案.实用护理杂志，2002，18：32.
5 夏海鸥主编.妇产科护理学.第1版.北京：人民卫生出版社，2001.36.
6 成守珍主编.内科护理学.第1版.北京：人民卫生出版社，2007.11，455.
7 金敬红，吕探云，王俊俏，等.基于血糖负荷概念的食物交换份法用于2型糖尿病患者饮食教育的效果分析.中华护理杂志，2009，44：516.
8 孙建琴，沈秀华，宗敏，等.基于血糖负荷概念的食物份在糖尿病营养治疗中的应用.营养学报，2006，28：2731.
9 黄思齐.孕妇营养状况与胎儿生长发育关系的探讨.营养学报，1998，8：308.
10 刘国良.糖尿病病人运动与实施.中国糖尿病杂志，1999，7：98100.
11 杨慧霞，董悦.加强对妊娠合并糖尿病临床研究.中华护理杂志，2003，38：129.
12 李明子.糖尿病患者围手术期的护理.护士进修杂志，2008，23：101.
13 李明子.糖尿病患者的护理与管理.护士进修杂志，2008，23：292.
