肌泵运动在预防老年人腹腔镜胆囊切除术后下肢深静脉血栓形成的护理研究
【关键词】 老年；腹腔镜胆囊切除术；下肢深静脉血栓形成；肌泵运动；预防
随着我国老龄化进程的发展，老年患者罹患胆囊结石的人数也在逐年增高。腹腔镜胆囊切除术（lc）由于创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点已被老年患者列为首选治疗方法。但lc因麻醉、co2气腹、术中头高足低体位等因素影响，术后极易发生下肢深静脉血栓，甚者合并肺动脉栓塞而危及生命。老年lc患者又是发生下肢深靜脉血栓的高危人群。据报道，患者在50～70岁是下肢深静脉血栓的发病高峰［1］，故对lc的老年患者采取有效的护理预防措施是非常必要的。我科对86例lc老年患者采用被动及主动足踝环转运动，双下肢比目鱼肌与腓肠肌手法按摩等强化小腿肌泵运动的措施后，下肢深静脉血栓发生率、下肢肿胀疼痛发生率均低于对照组，效果显著，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我科2009年1至12月136例患者，男86例，女50 例；年龄6５～8６岁，平均年龄74.5岁。患者入院后详问病史，包括有无下肢浅静脉曲张。既往静脉血栓史，动脉硬化及循环系统疾病史。计算基础代谢率和肥胖度。并测量左、右下肢周径，以便术后观察。入选病例全部行全麻下腹腔镜胆囊切除术。www.11665.CoM手术持续时间≤30 min 81例，30～45 min 31例，≥45 min 24例。卧床时间均≤3 d。 按病例号分为单号（观察组）和双号（对照组），2组在性别比、年龄、手术时间、麻醉方式、下肢靜脉输液史、存在高危因素等方面比较，差异无统计学意义（p＞0.05），具有可比性。
1.2 护理方法
1.2.1 对照组：采用传统腹腔镜胆囊切除手术围手术期护理方法。手术前劝导患者戒烟、保持大便通畅。术中下肢约束带松紧适宜。术后多食清淡半流质饮食，多饮水，以增加体液，降低血液黏稠度，增加血流速度。避免在下肢穿刺及在同一血管反复穿刺。留置靜脉留置针时间不宜过长，每次输液应用肝素冲管、封管。合理安排输液顺序，对同一血管反复穿刺、采血≥3次的，常规用50%硫酸镁局部湿敷，局部有硬结的再配以红外线灯照射， 20 min/次， 2次/d。鼓励患者尽早下床活动。
1.2.2 观察组：在对照组的护理基础上，患者术后即刻给予被动足踝环转运动，麻醉清醒后即改为主动活动，患者身体能耐受时，可协助其早期离床活动。并根据术前测量下肢周径，选择合适弹力袜（或弹力绷带），并加用抗血栓药物。抗血栓药物为腹部皮下注射低分子肝素钙2 500 u，2次/d。①足踝环转运动：左手固定踝部，由屈20°、内翻30°、伸40°、外翻30°组合而成环转运动， 3～5次/d， 15 min/次， 30次/min，2 min后休息30 s再继续运动。②髋、膝关节的屈伸运动，10～15次/min，足屈伸内翻运动20～30次/min，环转运动20～30次/min。③手法按摩［2］：第1步：术后2 h内，单手掌沿患者小腿自下而上环形按摩并轻捏小腿肌肉，持续5 min；第2步：双手指腹相对，交替轻拍患者腓肠肌及比目鱼肌，持续5 min，间隔15 min后重复进行第1步和第2步至术后2 h；第3步：术后3～4 h，在患者肢体功能逐渐恢复时，操作者拇指与其它4指分开，握住患者4趾做脚趾的屈伸运动，连做10次，并鼓励患者主动参与足背屈伸及下肢肌肉等长收缩；第4步，术后6 h可鼓励患者深呼吸，双上肢外展，扶持患者下床活动。老年患者下床活动时，注意体位性低血压及滑倒等意外伤害的发生。
1.3 统计学分析
应用spss 11.0统计软件，计数资料采用χ2检验，p＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
比较2组患后1周，随访1个月，下肢深靜脉血栓、下肢肿胀及疼痛的发生率。见表1。 表1 2组患者下肢深靜脉血栓、下肢肿胀及疼痛的发生率比较n=68，例（略）
3 讨论
3.1 血流缓慢、靜脉壁损伤、血液高凝状态是下肢深靜脉形成的三大因素。lc因麻醉、co2气腹、术中头高足低体位等因素影响，术后极易发生下肢深静脉血栓。腹腔镜手术中co2气腹增加了腹腔压力，使膈肌抬高，影响心脏充盈，心排出量减少，下腔静脉阻力增加，静脉回流减少，下肢血管扩张。腹腔镜手术还存在血液凝固性改变［3］头高足低体位增加了下肢深靜脉血液回流阻力，加重血液淤滞［4］。这些因素均可引起静脉内膜损伤，使内皮细胞的天然屏障遭到破坏，产生大量的促凝因子和物质，这些物质可促进血小板凝集，纤容功能下降而导至血栓形成。全麻可以导致周围静脉扩张,血流减慢,麻醉时下肢肌肉麻痹,收缩功能差,血液淤滞,易造成血栓形成［5］。手术创伤引起的血小板反应性改变，使其具有强抗凝作用，使血液粘稠度增高。易造成血栓甚者合并肺动脉栓塞而危及生命
3.2 老年人是发生下肢深靜脉血栓的高危人群。老年人下肢肌肉张力减低，靜脉回流缓慢，血液淤滞。hansson 等［6］的报告证实，男性50 岁发生下肢深静脉血栓的发病率为 0.5%，80 岁则高达 3.8%。 这可能与老年人由于血管壁老化现象日趋严重，血液流变有明显改变，加上老年人在不同程度上都存在凝血功能亢进有关。另外，肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压、血栓后遗症等老年基础病均是引起血栓形成的高危因素（关振鹏等［7］研究认为，肥胖是dvt 发生的重要危险因素，可使 dvt 的风险增加到3.094 倍。）因此，lc的老年患者给予有效预防下肢深靜脉血栓的护理措施尤为重要。
3.3 早期活动、早期离床是预防下肢深静脉血栓的原则。肌泵运动可降低下肢深靜脉血栓的发生率。静脉血流回心的动力主要取决于3个泵机制:心肌收缩力;呼吸时胸、腹腔的压力;行走时腓肠肌泵的活动。小腿静脉血流能对抗重力而向心回流，主要取决于小腿肌泵的收缩功能。有报告,正常肢体腓肠肌泵一次可排出60～90 ml血液,小腿血液回流超过心脏活动排出量的50%以上,且骨骼肌的节律性活动将使约200 ml的血液重新分配,从而减少下肢血液的蓄积。下肢运动时肌肉收缩，挤压深静脉内血液向心回流［8］。kearon ［9］研究发现肢体的长期制动使血流明显减缓，当制动的危险因素持续存在时，发生术后 dvt 的危险性持续增高。腓肠肌静脉窦内的血流是依靠肌肉收缩而向心回流的,所以,大多数深静脉血栓始发于腓肠肌静脉丛。通过运动踝关节促使腓肠肌有节律的收缩,加强腓肠肌内静脉血流的速度,以减少静脉血流淤滞。lc术后老年患者早期足踝运动可增强血管壁弹性减轻血液瘀滞及水肿，促进下肢静脉回流。薛晓玲等［10］报道踝关节运动对下肢深静脉血栓形成进行对照研究，预防组与未预防组术后下肢腘静脉血流及血管内径对照，差异有统计学意义（p＜0.05）。手法按摩下肢比目鱼肌和腓肠肌，不但可加强小腿肌泵的收缩功能，还可促使下肢侧支循环建立、降低下肢静脉压，防止静脉瘀血，减轻水肿，促进血液回流。采用按摩、踝关节运动等方法使肌肉改变状态，促使比目鱼肌与腓肠肌的舒缩，将淤滞在静脉或静脉窦的血液泵出［11］，促进血液回流，能有效地预防 dvt 的发生。
3.4 dvt 是由多种危险因素动态相互作用产生叠加所致［12］， 因此，给予综合科学的治疗护理至关重要。应用护理程序对患者进行客观评估分析，制定个体化措施并组织实施，可得到最佳的预防效果。根据患者入院时的详问病史评估，包括有无下肢浅静脉曲张、既往静脉血栓史、动脉硬化及循环系统疾病史、基础代谢率和肥胖度、左右下肢周径、手术持续时间、下肢靜脉输液史、存在高危因素或基础疾病史等。另外，术后给予肌泵运动，并做好宣传教育，劝导患者戒烟、保持大便通畅、术后多食清淡半流质饮食，多饮水，以增加体液，降低血液黏稠度，增加血流速度等,可有效预防 dvt 的发生。
【参考文献】
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11 李家增主编.血栓病学.第1版.北京：科学出版社,1998.243.
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